MORNING REPORT

(RUANGAN)
Dm Jaga: dm. Ratih
dm. Noor

dr. Jaga : - dr. Deddy

- dr. Hotman

Pembimbing : dr. Carta Gunawan, Sp.PD

Anamnesis
Ny. P/ P / 60 th/ Flamboyan
KU

: BAB hitam

RPS

: pasien mengeluhkan BAB hitam yang dialami sejak 4 hari SMRS. BAB
lembek berwarna hitam tidak berlendir, sedikit sedikit. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk dan perih. Selain
itu pasien mengeluhkan pusing dan mual,muntah(-) demam (-). BAK tidak
ada keluhan. Riwayat sakit maag (2 tahun yang lalu) ruwayat sakit asam
urat dan rutin minum obat herbal untuk mengobati asam uratnya. Riwayat
minum jamu (+) Riwayat HT dan rutin minum obat dari puskesmas.

RPD

:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya.
Riw. Hipertensi (+), Asam urat (+), DM, asma, TB, alergi disangkal.

RPK

: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa. Riw.
asma, TB, DM, dan HT pada keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6
(IGD : E4V5M6)

Keadaan umum tampak sakit sedang

TD : 140/90
mmHg

N : 80x/i, reguler,
kuat angkat

Head

Anemis (-/-), Ikterik (-/- ), sianosis (-)

Neck

Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Cor

I
Pal
Per
A

Pulmo

Simetris,

=
=
=
=

RR 30 x/I

Iktus tak terlihat

Iktus teraba di ICS V
Ba-ka: ICS III PSL D; Ba-ki: ICS V 2 cm lat MCL S
S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Fremitus raba D=S

Abdomen

I
Pal
Per
A

Ekstremitas

Akral hangat, edema ( -/-),

=
=
=
=

T 36,4 C

V V
V V
V V

Rh - - - -

Wh - ---

Flat
soefl, NT.abdomen (+), hepatomegali (-) Splenomegali (-)
perkusi timpani
Bising usus (+)N

Pemeriksaan Laboratorium
Lab

Value

Lab

Value

Haemoglobi 7,4
n

11-16,5g/dl

Na

134 136145mmol/l

Leukosit

10.400

4-10.000mg/dl

3,8

3,5-5,0
mmol/l

Trombosit

449.00
0

150.000-450.000
l

Cl

103

98-106
mmol/l

Ureum

40,3

10-50mg/dL

GDS

95

60 150Mg/dl

Creatinin

0,7

0,7-1,5mg/dL

Ht

22,
7

37.0 54.0

CT/ BT

Penatalaksanaan di Ruangan

RL 1000 cc/ 24 jam

Omeprazole 1 ampl/12 jm
Sucralfat 3x10 cc
Transpusi prc 2 kolf
4 jam pasca transpusi cek DL

CUE AND CLUE

PL

IDx

PTx

Pmo

pasien mengeluhkan BAB hitam yang

dialami sejak 4 hari SMRS.
BAB lembek berwarna
hitam tidak berlendir, sedikit
sedikit. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan nyeri ulu
hati seperti tertusuk-tusuk
dan perih. Selain itu pasien
mengeluhkan pusing dan
mual,muntah(-) demam (-).
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat sakit maag (2
tahun yang lalu) ruwayat
sakit asam urat dan rutin
minum obat herbal untuk
mengobati asam uratnya.
Riwayat minum jamu (+)
Riwayat HT dan rutin
minum obat dari
puskesmas.

- Sesak napas
- Batuk Berdahak
- Riwayat Demam
- Penurunan BB

Diagnosis IGD
Melena ec upper
GI Bleeding

RL 1000 cc/ 24 jam

1.
2.

Px :
TD: 160/100
ep.gas
N : 80 x/min
RR : 20 x/min
T : 36,4 oC

NT (+)

Anemis : ( + )

Hb

7,4

,Na

134

Leu

11.500

3,1

Tro

499.000

Cl

103

Ur

40

GDS

95

-TD : 130/90
mmHg
- Hb : 7,4
- HT : 22,7

Diagnosa DM
Melena ec upper
GI Bleeding

Omeprazole 1 ampl/12 jm
Sucralfat 3x10 cc
Transpusi prc 2 kolf
4 jam pasca transpusi cek
DL

3.

Obs.KU
Obs.
Perdarah
an
Cek DL
pasca
transfusi

Click icon to add

Click
icon to add
picture
picture

TERIMA
KASIH