Placenta Previa

Docente Anbal Oscanoa Len

Doctor en Medicina
Profesor Principal DAOG-UNMSM

NIVELES DE EVIDENCIA Y
GRADOS DE RECOMENDACION
Grado
A

Nivel

Intervenciones

1a

Revisin sistemtica de ICA (ECA)

1b

ICA individual

2a

Revisin sistemtica de cohortes

2b

Estudio de cohortes individual

3a

Revisin sistemtica de casos control

3b

Estudio de casos control individual

Serie de casos

Opinin experta sin una evaluacin crtica

explcita o basada en fisiologa laboratorio

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE

LA GESTACION
INMP : SETIEMBRE 2004 AGOSTO 2005
N
Total de partos
18,809
Total de casos de HSMG
237

%
100
1.26

Placenta previa
Des. prematuro placenta
Rotura Uterina
Trombocitopenia primaria
Total fetos muertos intratero
Total muertes neonatales
Total muertes maternas

0.69
0.55
0.011
0.005
0.15
0.038
0.005

130
104
02
01
28
07
01

PLACENTA
La placenta del latn torta plana refirindose a su
apariencia en humanos, (es un rgano efmero presente
en la mayora de los mamferos los marsupiales, por ejemplo, no

relaciona estrechamente al beb

con su madre y atiende las necesidades de
respiracin,
nutricin y excrecin del feto
durante su desarrollo.
lo presentan),

La placenta se desarrolla de las mismas clulas

provenientes del espermatozoide y el vulo y
tiene dos componentes, una porcin fetal =
corion frondoso y una porcin materna =
decidua basal.

Placenta: (1)(5): Cordn umbilical;

(8)(4): Cuello uterino;

(2)(7): Placenta;

(3)(6): Vaso sanguneo fetal

Circulacin fetal
El

Flujo Sanguneo desde el embrin llega a

los
vasos sanguneos en las vellosidades, que son
redes capilares dentro de las vellosidades hijas, y
que estn conectados a los Vasos Umbilicales (son
sus ramas terminales), consti- tuye la circulacin

fetal.
La Sangre Fetal Desoxigenada llega por va de las
arterias umbilicales a la placenta y sale con Sangre
Oxigenada por una sola vena, la Vena Umbilical.
La Presin Sangunea en la arteria umbilical es
aproximado 50 mm Hg y esta sangre fluye a travs
de vasos
ms delgados que cruzan la
placa
corinica hasta los capilares que estn dentro de las
vellosidades, lugar donde la presin cae a 30
mmHg. En la vena umbilical la presin es de 20
mmHg.
La presin en los vasos sanguneos fetales y sus
ramas siempre son mayores que la de los espacios
Intervellosos
por ello estos vasos fetales NO
colapsan.

Circulacin materna
La Sangre Materna
llega a la placa basal por
ramas de la Arteria Uterina hasta las cmaras
intervellosas, circulando entre las numerosas
ramificaciones, y retorna por ramas de la Vena
Uterina.
La
Circulacin Materna
es
posible
por
una
diferencia de presin: 70 mmHg en la arteria y
entre 8 y 10 mmHg en la cmara, mientras que en
el feto la circulacin se produce en un sistema
vascular cerrado con una presin media de 30
mmHg, que evita que los Vasos Vellositarios se
colapsen.
La
sangre
materna
llega
a
los
espacios
intervellosos en un volumen aproximado de 600
ml/min.
Desde la placenta, la sangre llega al feto a travs
de la Vena Umbilical, alcanzando finalmente el
Sistema Cava Inferior Fetal, en una circulacin
semejante a lo que es la circulacin menor de
un adulto.

UBICACIN NORMAL DE LA PLACENTA

Definicin
Placenta previa es definida como la insercin
de la placenta en el segmento inferior del
tero, que se presenta delante del polo fetal.
Esto ocurre en 2.8 / 1000 embarazos nicos
y en 3.9 / 1000 embarazos gemelares y
representa un serio problema clnico.

Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton
and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor
profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003;188: 27581.

La Placenta previa ocurre cuando el huevo fertilizado se

implanta en la porcin inferior del tero. Se sugiere
que esto ocurre cuando existen algunos daos en
la cavidad uterina (cesreas repetidas, legrados e
infecciones uterinas) que conducen a que la
placenta se inserte en lugares menos alterados
como son las superficies inferiores del tero.
Es probable que a medida que avance el embarazo la
placenta ascienda, pues normalmente existe una
migracin placentaria a medida que el tero
crece, generalmente se espera hasta la semana 24
para hacer el diagnstico definitivo de placenta
previa.

ETIOLOGIA
Su exacta etiologa es desconocida, se le considera
de causa multifactorial y determinadas condiciones
se asocian a mayor incidencia de placenta previa:
a.- Alteraciones endometriales o miometriales:

antecedente de cesrea, legrado uterino,

multiparidad, edad > 35 aos, miomas uterinos, etc
b.- Aumento relativo de la masa placentaria:

embarazo gemelar, fetos de altura, tabaquismo.

La asociacin entre placenta previa y cicatriz de
cesrea es de particular importancia debido al
considerable aumento de esta intervencin que implica
a su vez mayor riesgo de acretismo placentario.

FACTORES DE RIESGO
EDAD > 35 AOS
ESTADO CIVIL CONVIVIENTE
PARIDAD G2 a G6
EDAD GESTACIONAL < 36 SEM
ANTEC. LEG. UTERINO < 5
ANTEC. CESAREA PREVIA
SITUACION TRANSVERSA
ITU ALTO
ANEMIA ANTEPARTO
ANEMIA POST CESAREA <7 gr.
TRANSFUSIONES
PESO REC. NACIDO < 2500 gr.

INMP

RR ( IC 95 %)

0.000
0.018
0.001
0.000
0.034
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

2.14
1.85
2.84
4.88
1.95
2.77
5.67
2.57
2.65
4.18
27.73
4.14

0.018
0.032
0.000

0.53
0.37
0.16

FACTORES PROTECTORES
CONTROL PRENATAL
RUP. PREMATURA MEMB.
SUFRIMIENTO FETAL

FACTORES DE RIESGO PARA

PLACENTA PREVIA
Gestantes aosas.-la frecuencia de PP en
menores de 20 aos es de 1 x 1500 partos,
comparado a mayores de 35 aos que va entre
9 y 15 veces mayor. Sheiner halla un riesgo
triple en mayores de 40 aos, OR =3.1, y
Tuzovic en un diseo caso control sobre
factores de riesgo asociados a PP, encuentra
significancia con edad materna mayor de 34
aos y ajustando con paridad >3, un OR =
4.95, y con un parto OR = 2.76, hallazgos
todos que nos dice que la edad avanzada
materna si representa riesgo para placenta
previa.
Multiparidad.- la mayora de autores lo
relaciona con PP, as Patrick Ko seala 5% en
grandes multparas, Babinsky y col 2.2% en
mujeres con 5 ms partos, as mismo Tariq ,
Saju Joy y Ananth 1996 describen mas PP en
multparas.

 Cesreas Previas.- los autores coinciden

en sealar que este antecedente aumenta la
posibilidad de desarrollar PP,
as Tuzovic
2003,
en
un estudio controlado halla los
siguientes riesgos, para 01 cesrea OR = 2.0 y
despus de 2 cesreas OR = 7.32; Sheiner
2001, para una cesrea previa OR = 1.8;
Hershkowit para 1 cesrea 1.9 mayor que
la no cesareada; Rasmussen OR = 1.3 y
Patrick Ko entre 4 y 8%.
Legrados uterinos por abortos previos.- es
otra entidad que se ha asociado con el
desarrollo de PP.
Se
han hallado los
siguientes riesgos: OR = 4.8 despus de 1
curetaje ; OR = 1.3 para aborto habitual Otros
investigadores tambin hallan la asociacin.

 Tabaquismo.se
ha
observado
que
mujeres habituados
al consumo de tabaco
presentan mayor incidencia de placenta previa,
y
se
ha
confirmado que el CO2 produce
hipoxemia, cambios inflamatorios o atrficos en
la vascularizacin decidual, por ello hipertrofia
placentaria compensatoria desarrollo de PP.
Tolboll 2001 halla un OR = 1.88 y Handler un
OR = 2 en fumadoras. Estos hallazgos son
similares en otros trabajos.
Cocana.-algunas investigaciones sugieren que
adictas a esta droga tendran tendencia a
desarrollar PP.
Gestacin mltiple y
erythroblastosis.- a
causa de las
hiperplacentosis que
son
propios de estas entidades tendran tendencia
a > incidencia de PP. Francois y Johnson 2003,
en un cohorte retrospectivo sobre 29,268 partos
no halla diferencia de ocurrencia de PP entre
gestaciones nicas y mltiples.

CUADRO CLINICO
- Las mujeres con placenta previa a menudo presentan
sangrado vaginal rojo brillante y sin dolor, de inicio
escaso y puede aumentar progresivamente a medida
que la zona de separacin placentaria aumenta.
- Sospechar PP si hay sangrado despus de las 24 sem.
- Al Ex. por lo general: tero NO doloroso y relajado.
- Maniobras de Leopold: al feto en posicin oblicua,
de nalgas o transversal como consecuencia de la
posicin anormal de la placenta.
- Se da una METRORRAGIA que se caracteriza por:
Sangrado brusco, indoloro y SIN contracciones.
Tendencia a los cogulos, a la hemostasia espontnea.
Es repetitiva, aumenta la intensidad y la frecuencia de
los episodios.
En 3er Trim.: toda metrorragia es una PP mientras
no se demuestre lo contrario.

Impacto
Hospitalizacin: manejo / cesrea
Transfusiones
Parto pretrmino (INMP: 50.77%)

Impacto
-La incidencia de histerectoma luego de
una cesrea por placenta previa es 5.3%.
-El riesgo relativo (RR) en comparacin con
las cesreas sin placenta previa es 33.
-La tasa de mortalidad perinatal es 3 a 4
veces mayor en comparacin con los
embarazos normales.
Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Liston R. Maternal
complications with placenta previa. Am J Perinatol. 2000;17:1015.
Crane JM, Van den Hof MC, Dods L, Armson BA, Liston R. Neonatal
outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol 1997;177:2104.

Clasificacin

A. Completa, B. Parcial, C. Marginal

Diagnstico
La ecografa transvaginal (TV) es ahora el
mtodo de eleccin para la localizacin de
la insercin baja de la placenta.
60% de la mujeres con ecografa
transabdominal pueden ser reclasificadas
de la posicin placentaria luego de una
ecografa TV.

Oyelese KO, Holden D, Awadh A, Coates S, Campbell S. Placenta previa: the

case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynaecol 1999:25761.

Ecografa Transabdominal
Posicin del feto
Obesidad
Ausencia de globo vesical
Falsos positivos: 25%

Edlestone DI. Placental localization by ultrasound. Clin Obstet Gynecol 1977;20:2857.

King DL. Placental ultrasonography. JCU 1973;1:216.
Timor-Tritsch IE, Rottem S. Transvaginal sonography. New York: Elsevier 1987:113.

Ecografa Transvaginal
Sensibilidad: 87.5%
Especificidad: 98.8%
Valor predictivo positivo: 93.3%
Valor predictivo negativo: 97.6%

Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold KJCW, Wladimiroff JW. Accuracy

and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet
Gynecol 1990;76:75962..

Ecografa

Resonancia Magntica

Recomendacin ll-2a
-La ultrasonografa transvaginal
puede ser usada para Investigar
la localizacin placentaria en
cualquier momento de la gestacin
y ver si es de insercin baja.
-Es significativamente ms exacta
y su seguridad est establecida.

Oppenheimer, Diagnosis and Management

of Placenta Previa. JOGC Mar 2007

Posicin

La migracin de la Placenta
puede ocurrir
progresivamente
incluso durante el tercer trimestre,
debido a que el creci- miento
diferencial del segmento inferior
es continuo, aun en este ultimo
trimestre.
La posicin inicial del borde de
la placenta y su subsecuente
tasa de migracin pueden ser
usadas como predictoras de la
ruta del parto.
Oppenheimer, P. Holmes, N. Simpson, A. Dabrowski (2001)
Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome?
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 18 (2), 100102.
doi:10.1046/j.1469-0705.2001.00450.x

Posicin
De 26 pacientes explorados (promedio 29 s.
edad gestacional): cuando la placenta se ubic
entre 20 mm de distancia de OS interno y 20
mm. de superposicin, slo 03 ( 11.5 %)
requirieron cesrea por placenta previa.
Una tasa de migracin media > 1 mm por
semana era sumamente proftica de un
resultado normal.
Una superposicin > 20 mm despus de 26
semanas eran profticos de la necesidad de
cesrea.
Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MHB, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib Z.
Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a
longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002:20:3569.

Recomendacin ll-2a
- La ecografa debe reportar la distancia actual
del borde placentario al orificio cervical
interno usando la terminologa estndar
(mm) de superposicin y de distancia.
- Si la placenta se encuentra superpuesta entre
las 18 y 24s de gestacin (incidencia 24%),
una siguiente evaluacin en el tercer trimestre
es recomendada.
- A termino del embarazo, una superposicin de
ms de 15 mm est asociada a un incremento
en el riesgo de placenta previa.
Oppenheimer, Diagnosis and Management
of Placenta Previa. JOGC Mar 2007

Recomendacin llI-b
- Cuando la medida del borde placentario est
entre 20 mm de distancia de OS interno y la
superposicin es de 20 mm despus de la 26
semanas, el ultrasonido debera ser repetido a
intervalos regulares segn la edad gestacional,
la distancia de OS interno, y rasgos clnicos
como el sangrado, porque el cambio continuado
de la posicin placentaria es probable.
- La superposicin de 20 mm o ms en cualquier
momento en el tercer trimestre es sumamente
proftica de la necesidad de cesrea.
Oppenheimer, Diagnosis and Management
of Placenta Previa. JOGC Mar 2007

Cerclaje Cervical
Recomendacin lll-D
Hay insuficiente evidencia para recomendar
la prctica del cerclaje cervical para la
reduccin del sangrado en placenta previa.

Anestesia
Recomendacin ll-2b
La Anestesia regional puede ser usada
para la atencin de una cesrea por
placenta previa.

Acretismo placentario
Recomendacin ll-2b
Mujeres

con placenta previa y cesrea

previa poseen un alto riesgo para
presentar placenta acreta.
En el INMP de 130 PP: 06 acretas 4.62 %

Borde placentario a
travs del OS

Dilatacin
del OS
(cm)

10 8 6 4 2 0

Manejo
Menos de 30% Vaginal
Ms del 30% Abdominal

0%
10%
20%
30%
40%
50%

Porcentaje de
Placenta Previa

http://www.moondragon.org/obgyn/pregnancy/placentaprevia.html

GRACIAS

Desprendimiento Prematuro
de Placenta
Doctor Anbal Oscanoa Len
DOCTOR EN MEDICINA
Profesor Principal DAOG - UNMSM
Jefe Servicio de Obstetricia B
INMP 2007 - 2015

IMPORTANCIA DE LA PLACENTA

Peter Chen, M.D., Department of Obstetrics & Gynecology, University of Pennsylvania Medical
Center, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network

Desprendimiento prematuro de la
placenta normalmente insertada
en la cara interna de la pared
uterina, despus de las 22 sem.
y antes del alumbramiento

EPIDEMIOLOGIA
DPP: Abruptio placentae - Ablatio placentae - Hem.
accidental
30% hemorragia en la II mitad
Incidencia 1/200-300 formas severas 1/500-750
Incidencia en el INMP: 0.55 %, 1 / 182 (2004-2005)
Mortalidad materna 0.5 - 5% y mortalidad fetal 50 80%
En el INMP: TMM x DPP: 0.96 % y TMF: 21.15%
50% ocurre despus de las 30 semanas y antes del parto
15% ocurre durante el parto y
30% es identificado luego de examinar la placenta.
Sheiner E, Shoham-Vardi L, Hadar A, Hallak M, Hackomon R, Mazor M. Incidence, obstetric risk
factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Materm
Fetal Neonatal Med. 2002 Jan;11(1): 34 9.

Clasificacion

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO
Incipiente: (Grado I)
< 1/4 de la zona de incersin de la placenta. No afectacin
fetal ni materna, en algunos casos hemorragia externa,
el tero puede no relajarse completamente entre
contracciones
Avanzado: (Grado II)
1/4 a 2/3, dolor uterino continuo brusco o gradual,
sangrado
vaginal,
utero
hipertonico,
doloroso.
Sufrimiento fetal u obito.
Masivo: (Grado III)
> 2/3, dolor intenso que no cede, tero leoso. Feto casi
siempre muerto. Shock. Puede haber COAGULOPATIA

ETIOLOGIA
Factores Predisponente
Hipertensin (50%)
DPP previo (1: 1015%; 2: 25%)
Edad > 35aos
Multiparidad (3 veces)
Distensin Uterina
Deficiencia vascular (DM, enf. del colgeno)
Cocaina (10%), cigarro (2.5 veces) y alcohol
Anormalidades uterinas

Factores precipitantes
Traumatismo (<24horas)
Prdida brusca del volumen uterino
Ruptura prematura de membranas (2 5%)
Cordn corto
Dafallash SE, Babikir HE. Risk factors predisposing to abruption placentae. Maternal
and fetal outcome. Saudi Med J. 2004 sep; 25 (9): 1237 40.

FACTORES DE RIESGO

INMP RR ( 95%)

N de Transfusiones
Muerte fetal intratero
Edad Gestacional 29 y 36 sem.

0.000
0.000
0.000

34. 33
29. 25
14. 55

Edad Gestacional 22 y 36 sem.

0.000
Anemia poscesrea < 7 gr.
0.046
Hipertensin inducida embarazo
0.000
(Preeclampsia y eclampsia)
Hipertensin en general
0.000
Peso recin nacido (<1500gr)
0.001
Apgar 1 a 3 x
0.000
Oligoamnios
0.028
Ruptura Prematura Membranas
0.005
Sufrimiento Fetal Agudo
0.041
El factor protector ms importante:
Control prenatal
0.003

12. 82
07. 29
06. 82
04. 48
05. 23
07. 53
2.30
2.28
1.92
0. 41

FACTORES DE RIESGO PARA ABRUPTIO

PLACENTAE

Gestantes aosas.- asociacin discutida, Sheiner 2003 Taivonen y

Williams afirman la relacin, mientras otros no la hallan .
Multiparidad.- Thieva 2003 halla mayor frecuencia en ste grupo
56%; Abu Heija 1998 encuentra p<0.0005 altamente significativo; as
mismo Pritchard 1991 y Ananth 1996, hallan una relacin independiente
entre DPP y su incremento en multparas. Otras investigaciones no
encuentran tal relacin .
Pre-eclampsia.- es la complicacin ms comn, que puede representar
gravedad, y que se asocia a DPP . Ananth y col. 1999, seala un
riesgo de 4 veces mayor en preeclampsia grave, al igual que Toivonen
un OR = 4.39.
Dafallah en un estudio caso control en Sudan 2004
tambin encuentra riesgo elevado de Abruptio en preeclampsia.
Ruptura prematura de membranas.- se ha comunicado una incidencia
entre 3.1 y 5.6 % de RPM mayor de 24 horas asociado a DPP.
(42, 43, 44). En un meta-anlisis de 54 estudios Ananth y col. (45) en
1996 encuentran un riesgo de 3 de RPM para DPP.

Hipertensin crnica.- Enciclopedia Md. Medline seala que esta

entidad se asocia a DPP entre el 2.5 al 17.9 % y que aproximado a
50 % de casos de DPP severos con bito fetal estn asociados a
hipertensin; Ananth 1999 encuentra un OR = 3 ; Leunen halla
75 % de desordenes hipertensivos en Abruptio, causa muerte fetal
intratero. Otros estudios tambin hallan igual asociacin.

Hbito de fumar.-se ha encontrado un riesgo de DPP, 2 veces

mayor en fumadoras, y este riesgo aumenta a 5 u 8 veces si las
fumadoras tienen hipertensin crnica o pre-eclampsia. Otros
autores hallan OR = 2.46 , OR = 2.53 y OR =1.99 .
El abuso de cocana.- actualmente hay alarma por la asociacin
hallada de que en gestantes consumidoras de cocana la tasa
de DPP esta aumentada y van del 13 al 16 %, lo cual representa
un problema de salud pblica en los pases consumidores.
Sobredistensin uterina.- se ha asociado con DPP, as en los
embarazos mltiples luego de la salida del primer feto, pero
mayormente con polihidramnios donde la asociacin es mayor.

DPP previos.- se describe que luego de un episodio anterior de

DPP, la recurrencia es del 10 al 17 % y que luego de dos
episodios es mayor al 20 %.
Leiomioma uterino.- especialmente si est debajo del sitio de
implantacin placentario donde puede llegar al 57 % de DPP y
si el mioma no es retroplacentario, la tasa de DPP apenas
llega al 3 %.
Otros factores como las trombofilias
congnitas o
adquiridas que trastornan la coagulacin, la diabetes mellitus
materna o gestacional, el cordn corto, la insercin
velamentosa del cordn, y el parto pretrmino se han
asociado con mayores tasas de DPP y que necesariamente
afectan la morbimortalidad materno fetal.
El traumatismo externo.- tambin se relaciona con DPP con un
riesgo OR = 1.8, pero se debe considerar que un traumatismo
relativamente menor puede resultar en riesgo fetal, por ello se
debe monitorizar al menos 4 horas para descartar DPP.

Fisiopatologa
1. Injuria del endotelio vascular (vasos de la decidua basal)
2. El hematoma retro placentario es el signo que diagnostica
DPP
3. Activacin de la cascada de la coagulacin CID

FISIOPATOLOGIA DPPNI:
Lesin Vascular
local

Rotura de vasos de decidua

basal

AUMENTA AREA
DESPRENDIMIENTO

Hemorragia

Desgarro
de + vasos

Hemorragia

Hematoma

COAGULACION INTRAVASCULAR
> Se identifica en aproximado 10 a 30 % de las
pacientes con ABRUPTIO.
> En el INMP de 104 DPP ocurridos en 1 ao, CIV
se present en 23 casos, = 22.16 %.
> Es mas grave en aquellas con OBITO FETAL
secundario y se genera por un fenmeno
PROTROMBOTICO local con deplecin sistmica
de FIBRINOGENO y de la produccin de fibrina
HIPOFIBRINOGENEMIA.

-Schneider 1947 enuncia su hiptesis de que Abruptio

era una Coagulopata Gravdica y afirmaba que a
nivel de la placenta desprendida penetraban en los
Vasos deciduales fragmentos de Tromboplastina que
activaran la coagulacin. - Estos fragmentos crearan
microtrombos en los capilares perifricos de los
rganos mas vascularizados (rin, hgado, pulmo
nes) y que all daran lugar una CIVD.
-Solo la cantidad de Fibringeno que un hematoma un
poco grande roba a la sangre, basta para explicar
la Fibrinogenemia....... el trastorno de la coagulacin
sera as una coagulopata de consumo

 S por el desprendimiento y por falta de

coagulacin se produce una gran hemorragia,
entonces hay una causa aadida a la
Coagulopata de consumo y se establece as
un circulo vicioso progresivo y fatal.
Probablemente CID y Coagulopata de
Consumo van juntos, no son de etiologa
diferentes, sino fenmenos asociados y que a
este cuadro grave se asocia una fibrinlisis
acelerado por la plasmina ..... (ver cuadro sigte.)

MECANISMO DE FIBRINOLISIS
TROMBINA
Acta sobre
FIBRINOGENO FIBRINA
Monmero

COAGULO DE FIBRINA
Acta

sobre

Digiere

ANTIPLASMINA

PLASMINA

PLASMINOGENO

Manifestaciones Clnicas
Sangrado vaginal + dolor abdominal + hipertona uterina

25 a 30% de separacin no produce sntomas

Sangrado vaginal

80%

Dolor abdominal

67%

Anormalidades en el tono uterino

34%

Distres fetal

50%

Tica VI, Serbanescu L, Tica I. Etiologic, Clinical prognostic correlations in abruptio placentae.
Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi, 2006 Jul-Sep; 110(3): 633 8.

UTERO DE COUVALLIER
APOPLEJIA UTEROPLACENTARIA. Es una complicacin posparto secundaria a la
infiltracin eritrocitaria del endometrio que le da un
aspecto
violceo sin permitirle la
contraccin
adecuada, lo que lleva a hemorragia profusa.
La sangre derramada invade la pared uterina con
zonas de extensas
hemorragias miometriales que
disocian los haces musculares y puede difundirse
hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a
veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin
sangunea el miometrio pierde su propiedad contrctil.
Es ms frecuente en embarazos gestsicos.
El tratamiento es la histerectoma

DIAGNOSTICO
-Clsicamente por sntomas y signos.... as solo se
diagnosticaban los casos agudos.
Hoy en da la ecografa y la fluxometra Doppler
demuestran hematomas retroplacentarios silenciosos
(Grado 0) que son ms frecuentes que los grandes.
Sher a aplicado la ECOGRAFIA en el Dx. DDP: visualiza en la base de la insercin placentaria una zona libre
de ecos que corresponde al hematoma, con frecuencia
rodeado por tejido placentario muy ecognico.
As pequeos hematomas retroplacentarios no >s
a 3 cm. de dimetro pueden ser perfectamente visibles.

 Morrow y Knox aplicaron la flujometra Doppler

Advierten que an antes de producirse el derrame,
las Ondas de la arteria umbilical son muy bajas, esto
permite anunciar el peligro de un desprendimiento.
Hamel Desnos y Oosterhof sealan q el aumento
del ndice de resonancia de la arteria umbilical es
anuncio de que esta inicindose un desprendimiento.
Marcadores en Dx precoz con alto valor predictivo:
- Aumento de la Placental protein 5 (PP-5): Ylostalo et al
- Aumento de la alfa feto protena (AFP) : ... Katz et al.
- Ca 125 ... Witt et al.
Estos y las Tcnicas Ecogrficas y Doppler: Diagnos.
pronto los Grado 0 de DDP ( Eriksen ): beneficioso.

Diagnostico

El diagnostico es principalmente clinico

El diagnostico de DPP puede ser confirmado por la

inspeccin de la placenta luego del parto

MANEJO
1.Estabilizacin hemodinmica de la paciente
2.Preparacin ante la posibilidad de nuevo sangrado
3.Preparacin ante la posibilidad de un parto
pretermino
4.Ver va adecuada para culminar gestacin si el
producto esta maduro o corre peligro la vida de la
paciente por la persistencia del sangrado.
Tica VI, Serbanescu L, Tica I. Etiologic, Clinical prognostic correlations in abruptio placentae.
Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi, 2006 Jul-Sep; 110(3): 633 8.

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
SI

NO

SFA
NO

Termino

SI

Pretermino

Laparotoma
exploratoria

CESAREA

UCIM
DPP leve
Maduracin cervical
Induccin del T d P
Observacin
ECOG. seriadas
Maduracin pulmonar

DPP Moderado
a severo
bito fetal

Vivo

Parto

INMP. Guas clnicas y procedimientos para la atencin obsttrica. 2005

GRACIAS

PLACENTA
ACRETA

Introduccin

Se denomina a la placenta como acreta cuando esta se

implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal,
por tanto hay una infiltracin del miometrio por las vellosidades
coriales

PLACENTA ACRETA
El diagnostico frecuentemente se realiza luego del parto
La placenta acreta, en especial la percreta esta asociada
a una mortalidad del 7% y morbilidad intra y posoperat.
por la necesidad de excesivas transfusiones de sangre,
infecciones, lesin ureteral y formacin de fstula.
Su incidencia ha incrementado en los ltimos 50
aos 1/1000 a 1/ 7000 (0.1 a 0.014 % de partos).
En
el INMP:
Frecuencia
4.62
asociado
a placenta
previa.
Miller
DA, Chollet
JA, Goodwin
TM.%
Clinical
risk factors
for placenta
previaplacenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:2104.
Placenta accreta. ACOG Committee Opinion No. 266. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;77:77 8

Clasificacin

1. Adherencia focal
2. Adherencia parcial
3. Adherencia total

Factores de Riesgo
Placenta previa
Cesreas anteriores
Cirugas uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna avanzada
Multiparidad

El antecedente de mayor reelevancia es

la cesrea previa. La PP est relacionada
directamente con el N de cesreas previas:

0.67% luego de la 1
1.8%

2
3%

3
10%

Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, zra Y. Placenta accretasummary of

10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002;23:2104.

INGRESO
Una vez localizada la PP, la posibilidad de
acretismo es de:
23% con antecedentes de 1 cesrea.
35%

2
51%

3
67%

4
Recordar que sin cesreas, existe un 5% de
posibilidades de acretismo si se da PP.
Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, zra Y. Placenta accretasummary
of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002;23:2104.

DIAGNOSTICO
CRITERIOS ECOGRFICOS:
1) Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona
hipoecoica normal endometrial en segmento inferior.
Esto es sugestivo de adherencia anmala (el signo
de mayor sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario
3) Adelgazamiento, irregularidad

de la interfase vesico -

uterina.
4) Extensin del tejido placentario a travs de la serosa
uterina, que es patognomnica de percretismo.
Lam G, Kuller J, Mcmahon M. Use of agnetic resonance imaging and
ultrasound in the ntenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol
Investig 2002;9:37 40.

Manejo
Placenta accreta. ACOG Committee Opinion No. 266. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;77:77 8.

El manejo mas recomendado para los casos de placenta creta ha sido

La extirpacin
Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure of Methotrexate and internal iliac balloon
Catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:9812 .

Oclusin de la iliaca interna en el preoperatorio, colocando un catter

baln en forma retrograda guiada por fluoroscopia.
Bretelle F, Courbiere B, Mazouni C, Agostini A, Cravelo L, Boubli L, Gamerre M, D
Ercole C. Management of placenta accreta: morbidity and outcome. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2007 Jul; 133(1): 34 9.

El anlisis del manejo de la placenta acreta mostr que un subgrupo

de selectos pacientes con manejo conservador puede preservar su
fertilidad sin la evidencia de incrementar su morbilidad.

Kayem G, Anselem O, Schimitz T, Goffinet F, Davy C, Mignon A, Cabrol D. Conservative

versus radical managment in cases of placenta accreta: a hisrical study. J Gynecol
Obst Biol reprod. 2007 Nov; 36(7):680 687.

El manejo conservador de la placenta acreta

parece
ser
una alternativa
segura
en
comparacin al manejo radical debido a que se
ha observado reduccin en las hemorragias
post parto y la necesidad de histerectomas .

Gracias...