WEEKLY REPORT

RS.Madani

NAMA: ADRIYANI
STAMBUK: 111 13 068

Identitas

Nama
: Tn. A
Umur
: 30 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Tanggal Masuk
: 4 september 2016
Ruangan
: Nangka
Rumah Sakit
: MADANI

Anamnesis (auto-anamnesis)

Keluhan Utama : sakit perut kanan bawah

Anamnesis Terpimpin: pasien datang ke RS.

Anutapura dengan keluhan sakit perut kanan

bawah yang di alami sejak 3 hari terakhir, pasien
merasa sakit perut kanan bawah setelah pasien
BAB, tidak ada nyeri uluhati sebelumnya, nafsu
makan menurun, ada mual dan muntah dan
demam sudah 2 hari bersifat naik turun. BAB
tidak lancar dan BAK lancar.

Riwayat penyakit sebelumnya : pasien

belum pernah mengalami hal yang sama

sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada
keluarga yang menderita keluhan serupa.
Riwayat pengobatan : belum pernah
berobat sebelumnya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran

: GCS 15 (E4 V5 M6)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit,.
Suhu Aksilla : 37.8 C

Kepala
Bentuk
: Normocephal
Rambut
: ikal, warna hitam distribusi padat.
Kulit kepala : lesi (-)
Wajah
: Simetris, paralisis fasial (-), afek
serasi, deformitas (-).
Kulit
: Keriput (-), pucat (-), sianosis
(-), massa (-), turgor <2 detik.
Konjungtiva : anemis -/ Sklera
: ikterik -/-

Leher
Inspeksi: jaringan parut (-), massa (-)
Palpasi : pembengkakan kelenjar limfe (-),
pembesaran pada kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
Trakhea : Deviasi trakhea (-)

Paru
Inspeksi: ekspansi dada simetris, retraksi (-),
massa (-), cicatrix (-), spider nevi (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus taktil kesan
normal.
Perkusi: sonor (+) di seluruh lapang paru
Auskultasi: vesicular +/+, bunyi tambahan (-).

Abdomen
Inspeksi :

datar, asites (-)

Auskultasi : Peristaltik + kesan normal
Perkusi
: Perkusi tympani
Palpasi
: nyeri tekan titik Mcburney (+),
rovsing sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (+)
Genitalia
: tidak tampak kelainan

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Parameter
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
NEUT%
LYM %

Hasil
26.70
4.99
15.3
42.3
80,9
25,3
30,1
259
72,4
8,3

Satuan

Range

103/uL
106/uL
g/dL
%
fL
pg
g/dL
103/uL
%
%

Normal
4,8 10,8
4,7 6,1
14 18
42 52
80 99
27 31
33 37
150 450
40 74
14 53

Resume
Laki-laki 30 tahun masuk dengan sakit perut kanan

bawah sejak 3 hari terakhir, nyeri ulu hati (-), nausea

(-), vomiting (+), febris(+), BAB tidak lancar dan
BAK lancar.
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: GCS 15 (E4 V5 M6)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Pernapasan
: 18 x/menit,.
Suhu Aksilla : 37.8 C

Hasil pemeriksaan yang didapatkan

Palpasi

: nyeri tekan titik Mcburney (+), rovsing

sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (+)
Hasil pemeriksaan lab. DL yang didapatkan: WBC
meningkat yaitu (26.700 uL)
Alvarado score : 9

DIAGNOSIS KERJA

Susp. Appendisitis akut

PENATALAKSANAAN
Ivfd

RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jm/iv
Inj. Ranitidin amp/8 jm/iv
Rencana appendektomi

TERIMA KASIH