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HISTORIA CLNICA DEL

RECIEN NACIDO

Winnifer Garca Murga

HISTORIA CLNICA DEL RECIN


NACIDO

Es un documento mdico legal personalizado sobre el estado de


salud de un paciente, recoge toda la informacin de una
manera esquemtica, se basa medicina basada en la evidencia

Adems de los datos clnicos del RN, incorpora los datos de la


madre durante las etapas: pregestacional, prenatal y posnatal;
para identificar factores de riesgo que pueden afectar la salud del
RN y dar un diagnstico y tratamiento adecuado.

OBJETIVOS DE LA HC DEL RECIN


NACIDO

Servir de base
para planificar
la atencin del
RN

Identificar la
poblacin
asistida

Identificar
factores de
riesgo

Categorizar
problemas

Hacer
investigacione
s

Constituir
bancos de
datos
regionales

Mejorar la
salud Perinatal

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA


Anamnesis
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Problemas de salud e hiptesis
Plan diagnstico
Plan teraputico
Evolucin

ANAMNESIS

ANAMNESIS
1. 1. Filiacin
2. 2. Motivo de consulta
3. 3. Enfermedad Actual
4. 4. Antecedentes :
Pregestacionales
Gestacionales
Post-natales

Filiacin

Materna: nombre y apellidos, estado civil, domicilio y procedencia,


actividad, grado de instruccin

Paterna: la misma informacin

Antecedentes

ANTECEDENTES

PREGESTACIONALES

GESTACIONALES

POSNATALES

a)Antecedentes
pregestacionales

Antecedentes familiares: enfermedades


hereditarias

hemofilia, dislipidemias familiares

El RN puede padecer
las mismas
enfermedades

a)Antecedentes
pregestacionales

Antecedentes obsttricos:

Edad

Frmula obsttrica: gestacin y paridad (ejem: g4 p1112)

Primigesta, multigesta o gran multpara (sta es considerada de alto


riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal)

Detalles de embarazos previos:

Va de parto

RN: peso, a trmino, estado, algn tipo de malformacin

fecha de ltimo parto (periodo intergensico)

Complicaciones durante sus embarazos

Complicaciones en
otros embarazos:
Intervalo
intergensico > 2
aos:
Sensibilizacin Rh:

Lo mismo en la actual
gestacin
bajo peso, prematuridad, afectacin
neurolgica
Eritroblastosis, ictericia,
natimuerto

b) A. gestacionales:

FUR, FPP,EG

Patologas durante el embarazo actual:

RCIU, asfixia, prematuridad, hipoglicemia, hipocalcemia,


natimuerto
RCIU, prematuridad
Natimuerto, SDR, hipoglicemia, macrosoma, cardiopata
congnita
RCIU, prematuridad, natimuerto, sepsis

ETS:
TORCH:
Desnutricin:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
cocana
Medicamentos:

Oftalmia neonatal
Infeccin congnita
RCIU,BPN
S. Alcohlico fetal
BPN, prematuridad,
natimuerto

Sd. de abstinencia, RCIU, natimuerto


Captopril: defectos renales, hipotensin grave del RN,
prematuridad
Fenobarbital: enfermedad hemorrgica del RN,
malformaciones
Diazepam: neonato hipotnico, s. abstinencia

Factores Fetales:

RCIU
:
Feto grande:
Posicin Fetal
anormal:
Alteracin de la
FCF:
Acidosis:
Polihidramni
os:
Oligohidramnio
s:

Natimuerto, asfixia, etc.


Natimuerto, trauma
obsttrico al nacer
Trauma obsttrico,
asfixia.
Asfixia, bloqueo
cardiaco.
Asfixia
Anomalias del tracto
digestivo, anencefalia, ,
etc.
RCIU, hipoplasia
pulmonar.

Factores
Placentarios:

Placenta pequea:

RCIU

Placenta Grande:

Diabetes materna, Sfilis


congnita.

DPP
PP

RCIU, prematuridad, hipoxia, natimuerto


prematuridad, hipoxia, natimuerto

Factores de trabajo de parto y


parto
Tetania
uterina:
RPM> 18
hrs:
Fiebre
materna:
Hipotensin
materna:
LA teido de meconio:
Anestesi
a:
Parto prolongado:

natimuerto
Cesrea:

Asfixia
sepsis, neumona, meningitis
natimuerto, prematuridad,
infeccin
Asfixia,natimuerto
S. gran aspiracin, asfixia y
Natimuerto
Depresin respiratoria, hipotona,
hipotermia
Asfixia, trauma obsttrico,
Asfixia y taquipnea transitoria

d) A. neonatales

Se incluyen los datos del examen que determinarn el tipo y nivel de cuidados
requeridos:

Sexo

Apgar al minuto y a los 5 min

Test de Silverman-Anderson

Medidas de reanimacin

Peso al nacer

Talla

EG por el examen fsico.

Relacin peso/EG

Presencia de malformaciones congnitas y la evolucin en las primeras horas de vida,

Factores neonatales
SDR, hemorragia intracraneal,

Prematuridad

hipotermia
f
Asfixia > 5 min

alteraciones metablicos
SDR, encefalopata hipxico-

isqumica,
S. postasfctico
Residuo gstrico > 20 ml

RCIU

infeccin

Obstruccin intestinal.
SDR, asfixia, alteraciones metablicas,

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