Anda di halaman 1dari 21

PRESENTASI KASUS

BRONKITIS AKUT

DISUSUN OLEH :
DIAN DWI N.S
DWI BAMAS AJI

G4A015120
G4A015121

PEMBIMBING:
dr. AGUS, Sp.A

IDENTITAS
Nama : An. A
No. CM

: 00269974
Usia : 1 bulan 24 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kotayasa 9/1, Sumbang
Agama : Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Tanggal Masuk IGD: 15 Okt 2016 jam 21.07
Tanggal Periksa : 16 Okt 2016 jam 12.00

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam 3 hari
Keluhan Tambahan: batuk, pilek,
Riwayat Penyakit Sekarang

7 HSMRS : Anak mengalami batuk, pilek dengan sekret

encer berwarna jernih, sesak nafas (-), demam (-), mual


(-), muntah (-), nafsu minum normal, BAB (+) normal,
BAK (+) normal
5 HSMRS : Anak mengalami batuk berdahak grok-grok,
pilek dengan sekret encer berwarna jernih, sesak nafas (-),
demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu minum normal,
BAB (+) normal, BAK (+) normal

2HSMRS: anak masih mengalami batuk berdahak, pilek

dengan sekret encer berwarna jernih. Anak mulai


mengalami demam yang menetap sepanjang hari. Sesak
nafas (-), mual (-), muntah (-), nafsu minum normal, BAB
(+)N, BAK (+)N. Anak dibawa ke puskesmas dan diberi
obat penurun panas. Demam sempat turun setelah minum
obat, tetapi kembali panas beberapa saat kemudian.
HMRS
: anak masih mengalami demam, disertai
menggigil. Anak juga masih batuk berdahak dan pilek,
sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), nafsu minum normal, BAB (+) normal, BAK
(+) normal

Faktor risiko (yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)


Riwayat kontak dengan keluarga yang batuk pilek (+)
Riwayat alergi pada keluarga (+) Ibu pasien alergi dingin
Riwayat kontak dengan penderita TB (-)
Riwayat keluarga yang merokok di lingkungan rumah (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar untuk memasak (-)
Rumah pasien berada di dekat kali dan kebun

Kesimpulan
Demam 3 hari
Batuk (+) berdahak
Pilek (+)
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (+)
Riwayat alergi pada keluarga (+)

Riwayat keluarga
5
0

5
3
3
1

2
5

4
0
1
6

Alerg
i
dingi
n

1
bln

1
8

4
1

1
5

1
0

Riwayat

penyakit
diturunkan/genetik

pada

keluarga

yang

Riwayat alergi (+)


Riwayat asma (-)

Riwayat

penyakit pada keluarga/tetangga/teman


bermain yang dapat di tularkan

Riwayat batuk pilek anggota keluarga (+)

Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Antenatal : G1P0A0, UK 39 minggu, ANC rutin di PKM,
riwayat perdarahan (-), riwayat sakit saat hamil (-), riwayat
trauma (-)
Natal : persalinan normal di PKM, BBL 3300 gr, PB 55 cm.
lahir langsung menangis
Post natal : riwayat kebiruan (-), kejang (-), riwayat ikterik (-),
riwayat trauma (-)

Riwayat makanan
0-sekarang : ASI eksklusif 10x/ hari
Perkembangan dan kepandaian
Motorik kasar
Gerak tangan kaki bebas normal : 1 bulan
Menoleh, mengangkat kepala : 1 bulan
Motorik halus
Mengikuti objek dengan mata : 1 bulan
Sosial
Mengenali wajah ibu : 1 bulan

Vaksinasi
VAKSINASI DASAR

ULANGAN

JENIS

USIA

TEMPAT

USIA

TEMPAT

BCG

0 BLN

PKM

DPT

POLIO

1 BLN

PKM

HEPATITIS 0 BLN

PKM

CAMPAK

Kesimpulan

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat batuk pilek (-)
Riwayat sesak nafas (-)
Riwayat kejang (-)
Sosial, ekonomi dan lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kakek, nenek,


paman, dan tantenya. Pasien tinggal di rumah berukuran
8x7 m2, dinding tembok, lantai plester, terdapat eternit,
ventilasi dan pencahayaan cukup. Letak rumah dekat
dengan kali dan kebun. Pendapatan keluarga perbulan : Rp
2.000.000-2.500.000 per bulan

Anamnesis sistem
sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
sistem respirasi : batuk berdahak, pilek
sistem syaraf : demam
sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
sistem urogenital : tidak ada keluhan
sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
sistem integumentum : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 5 Juni 2016
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

Kesadaran
Kesan gizi

: sedang
: compos mentis
: status gizi baik

Tanda vital
Tekanan darah : 100/60
Nadi
: 128x/menit
Pernafasan : 26x/menit
Suhu
: 36,7 C
Status gizi dan antropometri
P/2tahun/BB 11 kg/ PB 80 cm
WAZ = (11-12,3)/1,3 = -1,77 (BB normal)
HAZ = (80-84,7)/3,2 = -1,47 (Perawakan normal)
WHZ = (11-10,6)/0,9 = 0,44 (Status gizi baik)

Pemeriksaan Khusus
Kepala : mesocephal, LK=47 cm
Rambut: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: konjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,
Hidung : discharge -/-, nch -/ Mulut : sianosis -/- faring hiperemis -, tonsil T1-T1,
Gigi
: perkembangan gigi sesuai usia
Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), deviasi trakea (-)
Dada
: simetris (+) , retraksi (-)
Jantung: S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-), IC tidak nampak
Paru
: SD Vesikuler (+/+), Rbh (-/-), Rbk (+/+), wh (-/-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Genital : tidak ada kelainan
Anus & sekitar
: tidak ada kelainan
Punggung/ vertebra : tidak ada kelainan

Anggota gerak

LABORATORIUM
Laboratorium 16-10-2016
Darah lengkap
Hb : 11 g/dL(1012g/dL)
Leukosit
: 15.000 U/L
(6000-17000)
Ht : 32% (35-43%)
Eritrosit
: 4 juta (3.6-5.2jt)
Trombosit : 180.000 /L
(229.000-553.000)

Hitung jenis
Basofil : 0 (0-1)
Eosinofil : 0 (1-5)
Batang : 4 (3-6)

Daftar Masalah

Sindrom I

Demam (+) 3 hari


Batuk berdahak (+) pilek (+) 7 hari
Sesak (-)
Riw. Kontak penderita batuk pilek (+)

PF
ku/kes : menangis kuat/CM
RR : 40x/m N: 144x/m S: 37,4 C
Hidung : disch +/+, NCH -/ Mulut : Tonsil T1-T1, Faring hiperemis (-)
thoraks: simetris (+)
pulmo: SDVes +/+ RBK +/+ RBH -/- Wheezing -/Faktor resiko
Riwayat keluarga batuk pilek saat ini (+)
Riwayat alergi pada keluarga (+)

Sindrom II
WAZ = 1,33 (BB normal)
HAZ = -0,8 (Perawakan normal)
WHZ = 2 (Status gizi baik)

Diagnosis Banding (kemungkinan penyebab masalah)


Sindroma I
Bronkitis akut
Bronkiolitis
Rhinitis
Sindroma II
Status gizi baik

Diagnosis Kerja
Bronkitis akut
Status gizi baik

TATALAKSANA

Medikamentosa

Non medikamentosa

IVFD KAEN 1A 15 tpm (mikro)


Inj Ampicillin 3 x 150 mg IV
Inj Paracetamol 3x 60 mg IV (jika demam)

Istirahat cukup
Diet = ASI ad lib

Edukasi

Penyakit Bronkitis dan penyebab bronkitis


Komplikasi bronkitis
Pencegahan bronkitis
Hindari kontak dengan penderita ISPA

Pemeriksaan Penunjang
Foto thoraks

Rencana monitoring/ tindak lanjut


Monitoring keadaan umum/ kesadaran
Monitoring tanda vital
Monitoring respon terapi
Monitoring komplikasi

Prognosis
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

TERIMAKASIH