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MENINGITIS BACTERIANA

NEUMOCCCICA
A propsito de un caso

Brbara lvarez Donoso


Interna 6to ao
Internado Pediatra

CASO CLNICO
Paciente de 5 aos de edad, con hospitalizacin al ao de vida por
amebiasis, acude a SU de hospital de Calama por cuadro de 24 horas de
evolucin caracterizado por cefalea intensa, fiebre no cuantificada y
vmitos en nmero incontable, de contenido alimentario. Madre refiere
que previo a consultar a SU, escucha a la paciente gritar por lo que
acude a verla, encontrndola desconectada del medio en su cama, por
lo que decide consultar. Al ingreso en SU presenta convulsiones tnico
clnicas generalizadas por aprox. 10 min requiriendo 2 dosis de
lorazepam y 1 de fenitona. Se realiza TAC de cerebro sin lesiones
aparentes y PL obteniendo lquido turbio (P cultivo LCR)
Por lo anterior es
trasladada a HRA.
Ingresando con
convulsiones tnicas de
hemicuerpo derecho
con desviacin de la
mirada hacia el mismo
lado.

Antecedentes que destacan de la paciente:


Nacionalidad: Boliviana
PNI: Slo contra Influenza (2014 y 2015)
Hospitalizacin: al ao de vida por amebiasis (en
Bolivia)

EXAMEN FSICO DE INGRESO A UCI


EN HRA
14 AGOSTO
CSV
FC: 137 x
Glasgow: O1 V2 M4 = 7

PA: 115/82 mmHg

FR: 27x

Paciente hidratada, con buena perfusin distal,


Vigil pero desconectada del medio, con convulsiones tnico clnicas
generalizadas
Cardaco: RR2T sin soplos audibles
Pulmonar: MP (+) sin ruidos agregados
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas.
Extremidades: ROT (-) hipotnica

MANEJO DURANTE ESTADA EN UCIP


Paciente es conectada a VMI, con medidas de neuroproteccin x 48 hrs

Se maneja con anticonvulsivantes asociados: Fenitona + Fenobarbital.


Se inicia terapia ATB emprica con Cefotaxima + Vancomicina a la espera de resultados de
cultivo de LCR tomado en Calama.
17/08

Cultivo LCR : S. neumoniae sensible a Penicilina $ Vancomicina

Paciente evoluciona HD estable, sin embargo con intentos de weaning fallidos. Permanece
hipotnica y desconectada del medio a pesar de $ sedoanalgesia.
22/08

Se logra extubar, permanece conectada a BiPAP, sin embargo se aprecia con gran
apremio respiratorio

EVOLUCIN NEUROLGICA EN UCIP


Paciente adquiere vigilia de forma
intermitente con mnima conexin, reactiva
a estimulo doloroso. No sigue rdenes.
Pupilas midriticas, isocricas. RFM (+) RC
(+)
Hipotona generalizada. Hiperreflctica.
Movilidad escasa de extremidades. Reflejo
plantar extensor.

MARCO TERICO
Neumococo y meningitis.

NEUMOCOCO Y SU VIRULENCIA
Bacteria gram positiva , coloniza con frecuencia la nasofaringe de los humanos,
puede causar OMA, sinusitis y puede tambin ser la etiologa de cuadros invasores
como septicemia, meningitis y neumona.
Amplia variedad de factores de virulencia que le confieren gran capacidad
patgena, entre estos se destaca su capsula compuesta de polisacridos
indispensable para evadir la respuesta inmune y, ademses utilizada para
su clasificacin en serotipos.

> 90 serotipos de neumococo

Sin embargo slo unos cuantos han sido asociados con infecciones invasivas en
nios menores de 5 aos y normalmente en menos de 15 serotipos se concentra
ms del 90% de las etiologas de enfermedades invasivas.

ENFERMEDAD NEUMOCCCICA INVASIVA


(ENI)
Aislamiento de Streptococcus
pneumoniae o la deteccin de
cido nucleico o del antgeno en
una localizacin
habitualmente estril como
sangre, lquido cefalorraqudeo,
lquido sinovial, lquido pleural o
lquido pericrdico.
En funcin de la localizacin del
aislamiento y de la clnica
asociada, se establecen las
diferentes formas clnicas de
presentacin de la enfermedad:

Tasa de ENI en Chile en


el ao 2010 es de
4,53 casos cada /
100.000 habitantes.

Bacteremia
Neumona con empiema
Meningitis
Peritonitis
Artritis
Pericarditis

Tasa de Neumona
neumoccica 2.9185.547 casos cada /
100.000 habitantes.

MENINGITIS NEUMOCCCICA
1. ETIOLOGA

Sospecha
etiolgica es clave
para el inicio
precoz de la
antibioterapia
emprica.

Perodo neonatal: Streptococcus agalactiae,


bacilos entricos gramnegativos (Escherichia coli,
Klebsiellasp., etc.) y Listeria monocytogenes por
colonizacin de canal de parto
>3 meses los microorganismos implicados son N.
meningitidis, S.pneumoniae y Haemophilus
influenzae tipo b.

2. CLNICA

Distinta clnica segn


la edad del nio;
cuanto menor es, ms
sutil e inespecfica.

Clnica aguda en la
mayora de los casos,
en una minora
puede ser
rpidamente
progresiva, con muy
mal pronstico.

RN: indistinguible de sepsis, fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo


alimentario, vmitos, polipnea. Es posible que presente convulsiones, parlisis de
pares craneales, apneas o fontanela abombada.
Lactante: Fiebre, vmitos, rechazo alimentario, decaimiento, irritabilidad, quejido,
alteraciones de la conciencia, convulsiones. En ocasiones rigidez de nuca, a partir
de los 8-10 meses posibilidad de signos menngeos:
Kernig: dolor de espalda con la extensin pasiva de la rodilla estando los
muslos flexionados.
Brudzinsky: flexin espontnea de los miembros inferiores al flexionar
pasivamente el cuello.
Mayores de 1 ao: forma clnica clsica, fiebre elevada que cede mal con
antitrmicos, cefalea, vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin
menngea.

3.DIAGNSTICO
Hemograma, PCR, ELP, p.
Sin embargo si el paciente est HD inestable, con
coagulacin,
trombocitopenia, alt. de la coagulacin o infeccin en
hemocultivos y puncin
sitio de puncin, se iniciar ATB posponiendo PL.
lumbar son esenciales.

Leucocitosis con
neutrofilia

PCR elevada en >68 hrs de evolucin


del cuadro

VHS elevada en
>24 hrs de
evolucin

Hemocultivo
positivo 50-60%

TAC previo a PL si:


focalidad,
Hipertensin
intracraneal, o
inmunodeprimido.

PL con lquido
turbio, presin de
salida elevada.

QU ENCONTRAR EN LCR

Leucocitos
>1000
cel/mm3.

Predominio PMN
(L.
monocytogenes
predominio
linfocitario).

Hiperproteinemi
a > 100 mg/dl
generalmente.

Hipoglucorraqui
a: < 2/3 de
glucosa basal
obtenida en
sangre de forma
simultnea.

Adems de tincin de Gram, cultivo y deteccin rpida de Ag como


aglutinacin en Ltex.

4. TRATAMIENTO

Medidas
general
es:

Iniciar tto ATB


inmediatamen
te tras toma
de cultivos.

Mantener
monitorizacin
: nivel
conciencia,
focalidad.

Analgesia,
cabecera en
30, evitar
soluciones
hipotnicas.

Determinar si
cumple
criterios de
ingreso a UCIP.

4. TRATAMIENTO
ATB
Iniciar tratamiento ATB emprico
acorde a edad del paciente y
etiologa ms probable.

Tratamiento
acorde a
cultivo y
antibiograma.

4. TRATAMIENTO
CORTICOIDES

En meningitis por Hib y


en la meningitis
neumoccica se
recomienda

PL de
control si:

Dexametasona
0,6 mg/kg/da cada 6
horas o 0,8
mg/kg/da cada 12
horas.

Disminuye
mortalidad e
incidencia de
secuelas
siempre y
cuando se
administre 30
min antes del
tto ATB.

Meningitis por neumococo 36- 48 h de iniciado ATB si es


R a PNC o se inici dexametasona
Mala respuesta a tto en 48hrs
Meningitis neonatal

5.PROFILAXIS
Objetivo:
Erradicar MO de nasofaringe de personas que tuvieron contacto con el enfermo y
prevenir casos 2darios. Preferentemente <24hrs del Dg del caso ndice.

Indicaciones:

Tratamiento
eleccin:

Conviviente en el
domicilio del enfermo
Personas con contacto
frecuente con el nio
A todo el establecimiento
escolar de nios <2 aos
cuando hayan 2 casos o
ms en la misma clase.

Rifampicina VO x 2
das:
Adultos 600mg/dosis
c/12 hrs
> 1 mes 10mg/kg/dosis
c/12 hrs
< 1 mes 5mg/kg/dosis
c/12 hrs

VACUNA ANTINEUMOCOCICA
Serotipo

PCV7 Prevenar

PCV10
Synflorix

PCV13
Prevenar

PPSV23
Pneumovax

4
x tipo polisacardico
x
x
1ras vacunas

x
6B
x
x
x
x
9V en base
x a los antgenos
x
Fabricadas
dexla cpsulaxde distintos
14 (ST) deS.
x pneumoniae.
x
x experiencia
x
serotipos
Vasta
con ellas,
PNI en 2, 4
18C mayor nmero
x
x
x eficacia se reduce
contienen
dex ST, seguras,
pero
su
o
ducid
y 12 meses
19F
ha
x na
x re
x
x
cinha
cu
a evitar
infecciones
invasoras;
proteccin
para
formas
canaliculares,
o
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L
23F

x
xinsuficiente.
x
de I eny 6OMA
s
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e
Limitantes:
No
inducen
inmunolgica,
la
proteccin
y
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5 menores de
RNPT
x
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otorgada
3eyx152aos,
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60dura
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7F slo
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x
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% en ni
0
6
.
s
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s
e
m
inmunognicas
enmnios
de edad.
19A
x
x
eses. bajo 2 aos
3
x
x

Vacunas ms recientes tipoconjugadas

Se basan en la unin qumica-conjugacin-de cada antgeno


6A
x
polisacrido
con una protena transportadora,
muy inmunognica,
2
x
generando molculas de mayor tamao que estimulan
8
x
adecuadamente
el
sistema
inmune
del
nio
antes
de los 2 aos de
9N
x
edad. 10A
Inducen una respuesta de linfocito T dependiente
y
x
estimulan
11A las clulas B de memoria, lo que no
x ocurre en
lactantes
12F con las vacunas polisacridas.
x

Sin embargo
Prevenar 13 incluye serotipos 3,6A y 19A no contenidos en
Synflorix
Mayor ventaja inclusin de 19A , serotipo de reemplazo
en la mayora de los pases donde se ha implementado
vacunacin con Synflorix.
ST 19A se asocia a alta resistencia antimicrobiana y
gravedad clnica.
Ha aumentado el ST 3 lo que es muy complejo, ya que su
Synflorix
proteccin
contra
H influenzae
cpsulaincluye
es capaz
de "evadir"
al sistema
inmune.no
tipificable, sin embargo no se ha estudiado su eficacia
contra la enfermedad invasiva por HiNT.

En el total de cepas confirmadas en el


periodo de estudio, 2007 a mayo 2015,

ST prevalentes fueron 14, 1 y


7F, con porcentajes de 23,5%, 13,5% y
7,2% respectivamente. Les siguen los
serotipos 3, 19A y 6A con porcentajes
menores.

En el ao 2014 se observa predominio


de los serotipos 19A y 3, al igual que
en el periodo enero a mayo de 2015.
En el ao 2014 destaca el aumento en
la representacin porcentual y en el
nmero de cepas de Steptococcus
pneumoniae correspondientes al
serotipo 19A, de 6% en el 2013 (39
cepas) al 13% en el 2014 (84 cepas).
Adems, se observa aumento de la
representacin porcentual del serotipo
3 desde el ao 2008 en forma gradual.

REFERENCIAS

Fundamentos de las recomendaciones uso de vacuna neumococica. Comit Asesor


en vacunas y estrategias de inmunizacin (CAVEI) Ministerio de Salud de Chile.
Diciembre 2010.
Ciancotti, L. Huertas, I. Prez, E. 2014. Enfermedad neumoccica invasiva en la
Comunitat Valenciana. Seis aos de vigilancia (2007-2012). Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2015;33(3):149155.
2007-2015 Vigilancia de Enfermedad Invasora Streptococcus pneumoniae. Boletn
instituto de salud pblica de Chile, Vol. 5 No. 7, Julio 2015.
Potin, M. 2014. Vacunas Anti-neumocccicas en poblacin peditrica: actualizacin.
Rev. chil. infectol. vol.31 no.4 Santiago ago. 2014
Delgado, A. 2002. Meningitis bacterianas: avanzando hacia su erradicacin. Hospital
Basurto, Bilbao, Espaa. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):1-2.
Baquero, F. Vecino, R. Meningitis bacteriana. Protocolos diagnstico-teraputicos de
la AEP: Infectologa peditrica. Hospital Infantil La Paz, Madrid.