Freddy Septiono
61111047
Pembimbing :
dr. Antonius Sianturi, Sp.P
dr. Widya Sri Hastuti, Sp.P
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM
TAHUN 2016
Identitas Pasien
Anamnesis
Keluhan Utama :
Gatal-gatal (+) hampir di seluruh wajah, badan, kemaluan, tangan,
dan kaki (+) sejak 10 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan yang lalu
Pasien kontrol ulang post rawat inap ke Poli RSUD Embung
Fatimah dengan keluhan mual (+), muntah (+), batuk (+) sejak 2
bulan, berdahak (+) berwarna kuning (+), demam (+) naik turun,
pusing (+), berkeringat malam (+), cepat lelah saat beraktivitas (+),
nyeri dada (+) saat batuk, nafsu makan berkurang, sariawan (+),
diare (-), berat badan menurun dari 52kg menjadi 37 kg.
Riwayat putus obat OAT (+), berhenti sebelum 1 bulan minum
OAT kategori I sekitar bulan April-Mei dengan alergi obat
Rifampisin. Riwayat B20 (+) hasil pemeriksaan dari RS. Camatha
Sahidya.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu yang lalu
Pasien kontrol ulang post rawat inap ke Poli RSUD Embung
Fatimah dengan tidak bisa makan (+), mulut dan bibir timbul
ruam kemerahan (+), gatal (+) hampir di seluruh wajah,
badan, kemaluan, tangan, dan kaki (+) sejak 10 hari yang lalu,
keluhan batuk (+) sejak 2 bulan, berdahak (+) berwarna
kuning (+), demam (+) naik turun, pusing (+), berkeringat
malam (+), cepat lelah saat beraktivitas (+), nafsu makan
berkurang, sariawan (+), mual (+), muntah (+), diare (-).
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang
Kesadaran :
Compos Mentis ( GCS 15 E4M6V5)
Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
SpO2
: 98% tanpa O2
Status Generalis
Kepala : normocephali, rambut hitam sedikit beruban
Mata :
simetris, conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil
oedema palpebra (-/-), sekret (-/-)
isokor,
Thorax
Pulmo
Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi
intercostal (-)
Palpasi : vocal fremitus normal
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonchi (-/-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada medial linea midclavicularis sinistra ICS V
Perkusi :
Batas atas jantung ICS II
Batas kanan Jantung linea para sternalis dekstra ICS V
Batas kiri jantung linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, ukuran normal, darm contour (-), darm
steifung (-), bekas luka operasi (-)
Palpasi : supel , hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
(-)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising peristaltik usus normal
Ekstremitas
Superior : edema (-/-) , akral hangat (+/+), CRT < 2
Inferior : edema (-/-) , akral hangat (+/+), CRT < 2
Ruam skuama hampir di seluruh badan, wajah, bibir, kemaluan,
tangan, dan kaki (+), tampak kemerahan (+), dan gatal (+).
Pemeriksaan Laboratorium
(13 Juli 2016)
Hematologi
Hb : 9,9 gr/dL
Leukosit : 5.600
Eritrosit : 3,4 juta/ul
Trombosit : 492.000
Hematokrit : 28%
MCV : 81 fL
MCH : 29 pg
MCHC : 36,0 g/dL
Basofil : 1%
Eusinofil : 0%
Neutrofil : 81%
Limfosit : 6%
Monosit : 12%
Nilai Rujukan
(11-16,5 gr/dL)
(3.500-10.000/ul)
(3-5 juta/ul)
(150.000-500.000/ul)
(35-50%)
(80-97 fL)
(26,5-33,5 pg)
(31,5-35 g/dL)
(0-1 %)
(0-4 %)
(46-73%)
(17-48%)
(4-10%)
Kimia Darah
Ureum : 42 mg/dL
Creatinin : 0,6 mg/dL
(10-50 mg/dL)
(0,7-1,2 mg/dL)
Kesan :
Cor dalam batas normal (CTR < 50%)
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal
Tampak infiltrat di kedua lapang paru
Kedua sinus kosto frenikus lancip
Diagnosis Kerja
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c Alergi
Rifampisin
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
Pasang NGT
IVFD NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamin 2x50mg
Candistatin Oral 4x1cc
Diet Cair
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c OAT (Rifampisin)
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
P:
Pasang NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamine 2x50mg
Candistatin Oral 4x1cc
Diet Cair melalui NGT 1700 kalori
Konsul Spesialis Kulit & Kelamin, advice
kompres NaCl 0,9% di bibir, kemaluan selama
15 menit 2-3x/hari, gentamisin cream oleskan
di bibir, kemaluan, luka 2x/hari, dan cormed
lotion oleskan di seluruh badan.
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c OAT
(Rifampisin)
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
P:
Terpasang NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-2)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamine 2x50mg
Candistatin Oral 4x1cc
Diet Cair melalui NGT 1700 kalori
A:
TB Paru LLKB BTA ? (-)
Steven Johnson Syndrome
(Rifampisin)
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
e.c
OAT
P:
Terpasang NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-3)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamine 2x50mg
Candistatin Oral 4x1cc
Diet Cair melalui NGT 1700 kalori
Cek Elektrolit, VDRL, TPAH, SGPT,
SGOT (Hasil Terlampir)
Pemeriksaan Laboratorium
(15 Juli 2016)
Kimia Darah
SGOT/AST : 41 U/I
SGPT/ALT : 21 U/I
Elektrolit
Natrium : 133 mmol/L
Kalium : 3,9 mmol/L
Klorida : 94 mmol/L
Imunoserologi
TPHA : 1/1280 (+)
VDRL : 1/320 (+)
Nilai Rujukan
(=<40 U/I)
(=< 41 U/I)
(136-145 mmol/L)
(3,5-5,1 mmol/L)
(98-107 mmol/L)
(NEGATIF)
(NEGATIF)
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome
(Rifampisin)
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
Sifilis
e.c
P:
Terpasang NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-4)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamine 2x50mg
Candistatin Oral 4x1cc
Diet Cair melalui NGT 1700 kalori
OAT
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome
(Rifampisin)
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
Sifilis
P:
Terpasang NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-5)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamine 2x50mg
Candistatin Oral 4x1cc
Diet Cair melalui NGT 1700 kalori
e.c
OAT
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven
Johnson
Syndrome
e.c
(Rifampisin)
HIV Stadium IV + Wasting Syndrome
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
Sifilis
P:
Terpasang NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-6)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamine 2x50mg
Candistatin Oral 4x1cc
Diet Cair melalui NGT 1700 kalori
OAT
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c OAT (Rifampisin)
perbaikan
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral
Gizi Buruk
Sifilis
P:
Terpasang NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-7)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Mycamine 2x50mg STOP
Candistatin Oral 4x1cc
Provital 2x1 cap
Vitamin C 1x2 tab
Diet Cair melalui NGT 1700 kalori
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c OAT (Rifampisin)
perbaikan
HIV Stadium IV dengan Wasting Syndrome
Candidiasis Oral perbaikan
Gizi Buruk
Sifilis
P:
Aff NGT
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-8)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/ IV
Candistatin Oral 4x1cc
Provital 2x1 cap
Vitamin C 1x2 tab
Diet Oral
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c OAT (Rifampisin)
perbaikan
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral perbaikan
Gizi Buruk
Sifilis
P:
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-9)
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 3x1 ampul/IV 2x1 ampul/ IV
Candistatin Oral 4x1cc
Provital 2x1 cap
Vitamin C 1x2 tab
Diet oral
Cek DL dan Elektrolit
Challenge test :
INH 300mg tab 1x1 (pagi)
Ofloxacin 400mg tab 2x1 (sore)
Pemeriksaan Laboratorium
(21 Juli 2016)
Hematologi
Hb : 11 gr/dL
Leukosit : 8.300
Eritrosit : 4,1 juta/mm3
Trombosit : 335.000
Hematokrit : 32%
MCV : 77,3 fL
MCH : 27,1pg
MCHC : 35,0 g/dL
Basofil : 0%
Eusinofil : 0%
Neutrofil : 83%
Limfosit : 12%
Monosit : 5%
Nilai Rujukan
(11-16,5 gr/dL)
(3.500-10.000/ul)
(3-5 juta/ul)
(150.000-500.000/ul)
(35-50%)
(80-97 fL)
(26,5-33,5 pg)
(31,5-35 g/dL)
(0-1 %)
(0-4 %)
(46-73%)
(17-48%)
(4-10%)
Elektrolit
Natrium : 132 mmol/L
Kalium : 3,3 mmol/L
(136-145 mmol/L)
(3,5-5,1 mmol/L)
(98-107 mmol/L)
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c OAT (Rifampisin)
perbaikan
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral perbaikan
Gizi Buruk
Sifilis
Elektrolit imbalance
P:
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceftazidime 3x1 gr/ IV (hari ke-10) STOP
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 2x1 ampul/IV 1x1 ampul/ IV
Candistatin Oral 4x1cc
Provital 2x1 cap
Vitamin C 1x2 tab
KSR tab 1x1
Diet oral
Challenge test :
INH 300mg tab 1x1 (pagi)
Ofloxacin 400mg tab 2x1 (sore)
Ethambutol 500mg tab 1x2 (siang)
A:
TB Paru LLKB BTA (-)
Steven Johnson Syndrome e.c OAT (Rifampisin)
perbaikan
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral perbaikan
Gizi Buruk
Sifilis
Elektrolit imbalance
P:
Infus NaCl 0,9% 500c/12 jam
Ceterizine tab 10mg 2x1
Dexametasone 1x1 ampul/ IV
Candistatin Oral 4x1cc
Provital 2x1 cap
Vitamin C 1x2 tab
KSR tab 1x1
Diet oral
Challenge test :
INH 300mg tab 1x1 (pagi)
Ofloxacin 400mg tab 2x1 (sore)
Ethambutol 500mg tab 1x2 (siang)
A:
TB Paru LLKB BTA ? Alergi Rifampisin, suspect
hipersensitif terhadap Cotrimoksazole / Pirazinamide
Steven Johnson Syndrome e.c OAT (Rifampisin)
perbaikan
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral perbaikan
Gizi Buruk
Sifilis
Elektrolit imbalance
P:
A:
TB Paru LLKB BTA ? Alergi Rifampisin, suspect
hipersensitif terhadap Cotrimoksazole / Pirazinamide
Steven Johnson Syndrome e.c OAT perbaikan
HIV Stadium IV
Candidiasis Oral perbaikan
Gizi Buruk
Sifilis
Elektrolit imbalance
P:
PEMBAHASAN
PERMASALAHAN PADAKASUS
MENURUT TEORI
- Memasang NGT
Pasien tidak
dapat makan, sehingga memasukkan
nutrisi lewat NGT.
- Pemberian infus untuk memberikan
cairan dan elektrolit yang dibutuhkan
akibat intake yang kurang.
- Pemberian antibiotik sebagai
Profilaksis infeksi oportunistik
lainnya
- Pemberian antihistamin untuk
mengurangi gejala gatal pada kulit.
- Pemberian kortikosteroid untuk
mengurangi peradangan.
- Pemberian obat mycamine dan
Candistatin oral untuk mengobati
candidiasis oral yang disebabkan
jamur seperti candida.
- Diet melalui NGT harus cair dan
untuk memenuhi kebutuhan gizi
hariannya dengan IMT 14,45 kg/m2
diperlukan 1.700 kalori perhari.
- Dikonsulkan ke spesialis kulit atas
dasar kompetensi di bidangnya untuk
penyakit dibagian kulit dan
kelaminnya seperti Steven Johnson
Syndrome dan Sifilis.
TERIMA KASIH