Anda di halaman 1dari 11

KELOMP

.062)
5
(1
A
N
IA
L
U
Y
JI
U
LATIFAH P
5.068)
(1
A
N
T
A
IH
R
P
A
Z
E
MOCHAMMAD R
(15.075)
A
G
G
N
A
A
IT
V
O
N
(15.079)
I
R
T
U
P
IA
L
U
A
A
R
N U R ZA H
(15.080)
H
A
IZ
A
F
I
N
E
A
R
U
N
85)
PARWANTO (15.0
.087)
5
(1
I
R
T
U
P
A
S
PRAKASTIASTI
92 )
.0
5
(1
A
R
T
U
P
A
D
U
RAKSY NUR H
.094)
5
(1
A
IK
T
N
A
IY
R
B
E
R EZA F

OK 3 :

Model
i
s
a
t
n
e
m
u
k
o
D
n
a
t
a
w
Kepera
E
I
P
n
a
d
CB E

U
T
I
A
P
A

?
?
?
E
CB

CHARTING BY EXCEPTION ADALAH SISTEM DOKUMENTASI


YANG HANYA MENCATAT SECARA NARATIF DARI HASIL ATAU
PENEMUAN YANG MENYIMPANG DARI KEADAAN NORMAL
ATAU STANDAR.

Pedoman
Penulisan CBE
Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
disimpan sebagai catatan yang permanen
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan
ditulis pada waktu masuk rumah sakit
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap
diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang.
Catatan perkembangan digunakan sebagai
catatan respon klien terhadap intervensi

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN PIE

PIE (IDENTIFIKASI PROBLEM, INTERVENSTION DAN


EVALUATION). SISTEM PENCATATAN ADALAH SUATU
PENDEKATAN ORIENTASI PROSES PADA DOKUMENTASI
DENGAN PENEKANAN PADA PROSES KEPERAWATAN DAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Problem Intervention Evaluation


(PIE)
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose
keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan
secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
- Berikan posisi semi fowler.
- Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
- Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas
dengan norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda
tangan . nama perawat.

KARAKTERISTIK PIE
1. Dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam flowsheet .
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan
I (intervensi)
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan
tanda E (evaluasi)
7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pegantian jaga).

KEUNTUNGAN CBE
Data klien dapat dicatat
pada format klien
secepatnya.
Data yang tidak normal
nampak jelas
Pencatatan dan duplikasi
dapat dikurangi.
Informasi terbaru dapat
diletakkan pada tempat
tidur klien.

KEUNTUNGAN PIE

Memungkinkan penggunaan
proses keperawatan
Rencana intervansi dan
catatan perkembangan
dapat dihubungkan.
Dapat diadaptasi sebagai
pendokumentasian yang
otomatis.
Perkembangan klien mulai
dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan
mudah digambarkan.

KERUGIAN CBE
Pencatatan secara narasi
sangat singkat. Sangat
tergantung pada checlist
Kemungkinan ada
pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada.
Pencatatan rutin sering
diabaikan
Tidak mengakomodasikan
pencatatan didiplin ilmu

KERUGIAN PIE
Tidak dapat digunakan
sebagai pendokumentasian
semua disiplin ilmu.
Pembatasan rencana
intervensi tidak aplikatif
untuk beberapa situasi
perawatan.

CONTOH FORMAT PIE


Tanggal
10-102010

Jam
10.10

Pendokumentasian
P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg
jatuh selama di rumah

IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan


jika ingin keluar dari ruangan

P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan


dengan tindakan arteriogram