Laporan Kasus

POST DECOMPRESI HEMILAMINECTOMY +

DISCECTOMY + POSTERIOR STABILITATION
ATAS INDIKASI SPINAL STENOSIS LUMBAL 3,4,5

Oleh
YanAditya

Pembimbing
dr. Husna Dharma Putra, M.Si. Sp.OT

Pendahuluan
Lumbal spinal canal stenosis merupakan suatu kondisi

penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis

pada daerah lumbar disertai dengan penekanan akar
saraf yang keluar dari foramen tersebut.
Semakin tinggi angka harapan hidup seseorang di suatu

negara, semakin meningkat populasi orang dengan usia

lanjut penyakit degeneratif, menjadi lebih sering
muncul sebagai masalah kesehatan.

 Lumbar spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering

ditemukan,
merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang pada populasi
usia lanjut.
Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun.
Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah pada tulang
belakang pada usia lebih dari 60 tahun.
Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita.
Paling banyak mengenai lumbar ke-4 ke-5 dan lumbar ke-3 ke-4.

Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus post decompresi

hemilaminectomy + discectomy + posterior stabilitation atas indikasi

spinal stenosis lumbal 3,4,5 yang dirawat di ruang rawat inap
orthopedi RSUD Ulin Banjarmasin

Laporan Kasus
Nama penderita

: Ny. S M
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 49 tahun
Berat Badan
: 50 kg
Tinggi Badan
: 150 cm
Pekerjaan
: pedagang
Alamat
: Sungai Tuan, Martapura
MRS
: 7 maret 2015
No. RMK
: 1141844

Anamnesa
Sejak 3 bulan pasien mengeluhkan nyeri yang pada pada pinggang.

Nyeri yang dirasakan terus menerus semakin lama semakin berat

terutama saat beraktivitas. Sejak 2 bulan SMRS, pasien
mengeluhkan nyeri bertambah hebat dan menjalar sampai ke kaki kiri
dan kaki kirinya terasa lemah. Keluhan nyeri tidak diikuti dengan rasa
baal pada ekstremitas bawah. Tidak ada riwayat gangguan buang air
besar atau buang air. Tidak ada riwayat trauma pada pasien. Pasien
menjalani pengobatan di Puskesmas setempat dan kemudian dirujuk
ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk mendapat penanganan lebih lanjut.
RiwayatPenyakitDahulu
Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus dan tekanan darah tinggi.
RiwayatPenyakitKeluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
yang dialami pasien.

StatusGeneralis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran
GCS

: komposmentis
: E 4 V5 M 6

Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi
: 80 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu
: 36,2 C

Status General
Kepala /
leher

thorak

Abdomen

Mata
Leher

I
P
P
A

: Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, reflek cahaya +/+.

: Pulsasi vena jugularis tidak tampak, JVP tidak meningkat, tidak ada
pembesaran KGB, deviasi trakea dan pembesaran tiroid tidak ada.

: Gerakan pernapasan simetris, tidak ada retraksi

: Fremitus raba simetris
: Sonor/sonor
: Suara napas vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada

I: simetris, datar, tidak tampak benjolan

P: nyeri tekan (-),tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba
P
: timpani
A
: bising usus (+) normal

Ekstremitas

Warm extremities, edema

parese

.StatusLokalis
Regio lumbal
Look : massa (-) swelling (-),
Feel : nyeri tekan (+),
Move : ROM terbatas karena nyeri
StatusNeurologis
Pupil
: isokor (3mm/3mm)
Sensorik (+/+)
(+/ +)
Motorik (5/5)
(5/3)
H:(5/3)
K:(5/3)
A:(5/3)
G:(5/3)

KPR
APR

(+/+)
(+/+)

ASIA SCORE D

HEMATOLOGI
Hb
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
HITUNGJENIS
Basofil%
Eosinofil%
Neutrofil%
Limfosit%
Monosit%
Basofil#
Eosinofil#
Neutrofil#
Limfosit#
Monosit#

16,0g/dl
5,25juta/ul
13,8ribu
46,4vol%
324ribu/ul
11,9

88,3fl
30,5pg
34,5%

0,2
5,3
55,8
32,8
5,9
0,03rb/ul
0,73
7,71
4,5
0,81

GDP
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Albumin
ProteinTotal
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
SEROLOGIS
PT
INR
KontrolnormalPT
APTT
KontrolnormalAPTT

112
16
0,7
27
55
2,75
6,6

141mmol/l
4,1mmol/l
109mmol/l

11,7s
1,08
11,4
23,5
26,1

Pemeriksaan Penunjang Lain

Thorax PA / LS AP Lat
Kesimpulan: Cor / Pulmo dalam batas normal
Lumb sacral CT scan
Spondyloartrosis L3-5 dengan degenerativeproses Disc
L3-5
Spondylosis deformans L3-5

Follow up
Tanggal
7/3/2015

Subjective Objective
Nyeri
BP: 120/80
HR: 84
RR: 20
T: 36,7

a/r lumbal
L: swelling (-)
F: pain (+)
M: limited due to pain

Sensoris : hiopestesi (-)

Motoris:
H 5/3
K 5/3
A 5/3
G 5/3

Assessment
Planning
Spinal
stenosis Pro
laminectomy
L3,L4,L5
stabilisasi

8/3/2015

Nyeri

BP:120/80
HR:84
RR:20
T:36,7

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/3
K5/3
A5/3
G5/3

Spinal stenosis Pro laminectomy

L3,L4,L5
stabilisasi

9/3/2015

Nyeri

BP:120/80
HR:84
RR:20
T:36,7

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/3
K5/3
A5/3
G5/3

Spinal stenosis Pro laminectomy

L3,L4,L5
satabilisasi
VitK3x1
VitC3x1
Tranecsamic acid
3x1

10/3/2015

Nyeri

BP:120/80
HR:84
RR:20
T:36,7

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/3
K5/3
A5/3
G5/3

Spinal stenosis Pro laminectomy

L3,L4,L5
satabilisasi
Lansoprazole2x1
VitK3x1
VitC3x1
Tranecsamic acid
3x1

11/3/2015

Nyeri

BP:120/80
HR:84
RR:20
T:36,7

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/3
K5/3
A5/3
G5/3

Spinal stenosis Pro laminectomy

L3,L4,L5
satabilisasi

12/3/2015

Nyeri

BP:120/80

Ceftriaxone2x1gr

T:36,7

Postop
decompresi
hemilaminectom
y+discectomy
+posterior
stabilitation

(PODI)

Metilprednisolone
2x1

HR:84
RR:20

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/sde
K5/sde
A5/sde
G5/sde

Gentamycyn2x1
Mecobalamin2x1
Ketorolac2x1

Lansoprazole2x1
VitK3x1
VitC3x1
Tranecsamic acid
3x1

13/3/2015

Nyeri

BP:120/80

Ceftriaxone2x1gr

T:36,7

Postop
decompresi
hemilaminectom
y+discectomy
+posterior
stabilitation

(PODII)

Lansoprazole2x1

HR:84
RR:20

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/sde
K5/sde
A5/sde
G5/sde

Gentamycyn2x1
Mecobalamin2x1
Ketorolac2x1

14/3/2015

Nyeri

BP:120/80

Ceftriaxone2x1gr

T:36,7

Postop
decompresi
hemilaminectom
y+discectomy
+posterior
stabilitation

(PODIII)

Metilprednisolone
2x1

HR:84
RR:20

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/sde
K5/sde
A5/sde
G5/sde

Gentamycyn2x1
Mecobalamin2x1
Ketorolac2x1

15/3/2015

Nyeri

BP:120/80

Ceftriaxone2x1gr

T:36,7

Postop
decompresi
hemilaminectom
y+discectomy
+posterior
stabilitation

(PODIV)

Lansoprazole2x1

HR:84
RR:20

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/sde
K5/sde
A5/sde
G5/sde

Gentamycyn2x1
Mecobalamin2x1
Ketorolac2x1

16/3/2015

Nyeri

BP:120/80

Ceftriaxone2x1gr

T:36,7

Postop
decompresi
hemilaminectom
y+discectomy
+posterior
stabilitation

(PODV)

Lansoprazole2x1

HR:84
RR:20

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/sde
K5/sde
A5/sde
G5/sde

Gentamycyn2x1
Mecobalamin2x1
Ketorolac2x1

17/3/2015

Nyeri

BP:120/80

Cefadroxil2x1gr

T:36,7

Postop
decompresi
hemilaminectom
y+discectomy
+posterior
stabilitation

(PODVI)

BLPL

HR:84
RR:20

a/rlumbal
L:swelling(-)
F:pain(+)
M:limitedduetopain

Sensoris : hiopestesi
(-)
Motoris:
H5/sde
K5/sde
A5/sde
G5/sde

meloxicam2x1
Mecobalamin2x1
Ranitidine2x1

Pembahasan
Spinal stenosis adalah suatu keadaan terjadinya

penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis

disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar dari
foramen tersebut

Etiologi
osteofit sendi facet (merupakan penyebab

tersering),
penebalan lamina,
osteofit pada corpus vertebra,
subluksasi maupun dislokasi sendi facet
(spondilolistesis),
hipertrofi atau defek spondilosis,
anomaly sendi facet kongenital.
Struktur jaringan lunak meliputi:
hipertrofi ligamentum flavum,
penonjolan annulus atau fragmen nucleus

pulposus,
penebalan kapsul sendi facet dan sinovitis dan
ganglion yang berasal dari sendi facet.

Epidemiologi
sering ditemukan, pada populasi usia lanjut.

Prevalensinya 5 dari 1000 orang di atas usia 50 tahun di

Amerika.
Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita.
Paling banyak mengenai lumbar 4-5 dan lumbal 3-4 .

 pada usia 50 tahun terjadi degenerasi

diskus yang paling sering terjadi pada

L4-L5,
dan
L5-S1.
Perubahan
biokimia dan biomekanik membuat
diskus
memendek.
Penonjolan
annulus,
herniasi
diskus,
dan
pembentukan dini osteofit

Klasifikasi spinal canal stenosis

etiologi:
Stenosis primer:
Defek congenital
Kegagalan pertumbuhan tulang:
Idiopatik: hipertrofi tulang pada arkus vertebralis.

Stenosis sekunder:
Degeneratif spondilolistesis
Iatrogenik
Post fraktur
Tumor

anatomi:
Sentral stenosis
Lateral stenosis
Foraminal stenosis
Ekstraforaminal stenosis

Gejala Klinis
Sakit punggung
Nyeri seperti terbakar pada bokong atau

kaki
Mati rasa atau kesemutan pada bokong
atau kaki
Kelemahan di kaki atau foot drop
Nyeri berkurang dengan bersandar ke
depan atu duduk
Abnormal fungsi usus/ dan atau fungsi
kandung kemih
Hilangnya fungsi seksual

penyempitan osteoligamentous vertebral

canal dan atau intervertebral foramina yang
menghasilkan penekanan pada thecal sac
dan atau akar saraf. Pada level vertebra
yang sama penyempitan tersebut bisa
mempengaruhi keseluruhan kanal dan
bagian lain dari kanal tersebut.
penekanan mekanik pada radik-radik saraf
lumbar, mengakibatkan nyeri yang
menjalar ketungkai disertai gangguan
neurologik lain (siatika).

Faktor Risiko
Congenital dengan kanal spinal yang sempit
Usia 50 tahun atau lebih
Terdapat riwayat cedera tulang belakang sebelumnya

Diagnosis
anamnesis
pemeriksaan fisik yang meliputi dengan cara melihat

punggung dan mendorong pada daerah yang berbeda

untuk melihat apakah menimbulkan nyeri.
Penunjang :
foto polos x-ray lumbosakral, CT Scan atau MRI

Hasil pemeriksaan penunjang pada pasien

ini didapatkan Spondyloartrosis L3-5
dengan degenerative proses Disc L3-5 dan
Spondylosis deformans L3-5
MRI adalah pemeriksaan gold standar

Tatalaksana
Terapi konservatif Dilakukan apabila gejalanya ringan dan durasinya
pendek, selain itu kondisi pasien yang tidak mendukung untuk dilakukan
terapi operatif (
Edukasi
Modifikasi aktifitas fisioterapi
Penggunaan lumbar corset type brace
Analgesik
steroid
Operatif gejala neurologis yang bertambah berat, defisit neurologis yang
progresif, penurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang gagal.
Laminektomi.
Spinal fusion

Pada kasus ini pasien di tatalaksana dengan

melakukan prosedur laminektomi
dekompresi.
laminektomi dekompresi membuang
lamina dan ligamentum flavum dari tepi
lateral satu resesus lateralis sampai
melibatkan level transversal spina.
Pada pasien ini juga dilakukan stabilisasi
untuk mengkoreksi instabilitas pada segmen
yang dilakukan dekompresi, mengurangi
nyeri pada segmen yang bergerak dan
mencegah spondylolisthesis dan scoliosis
kedepannya.

Komplikasi
Stenosis tulang belakang berat dapat menyebabkan

disfungsi usus dan/atau disfungsi kadung kemih.

Komplikasi bedah termasuk infeksi, cedera neurologis,

pseudodarthrosis, sakit kronis dan cacat.

Prognosis
Prognosis baik bila dekompresi adekuat, stabilitas sendi

facet terjaga, pembedahan lebih awal, pemakaian korset

post-op, latihan pasca operasi.
Prognosis buruk bila, segmen yang terkena multilevel,

penundaan lama pembedahan. Terdapat tanda defisit

neurologis, operasi sebelumnya gagal, pasien dengan
penyakit sistemik kronis.

Simpulan
Telah dilaporkan seorang perempuan berusia 50 tahun yang
mengeluh nyeri pada pada pinggang. Nyeri yang dirasakan
terus menerus semakin lama semakin berat terutama saat
beraktivitas. Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri
bertambah hebat dan menjalar sampai ke kaki kiri dan kaki
kirinya terasa lemah. Keluhan nyeri tidak diikuti dengan rasa
baal pada ekstremitas bawah. Tidak ada riwayat gangguan
buang air besar atau buang air. Tidak ada riwayat trauma
pada pasien. Dari pemeriksaaan fisik
didapatkan
keterbatasan ROM pada pinggang karena nyeri dan paresa
pada ekstremitas inferior sebelah kiri. Dari hasil pemeriksaan
penunjang di dapatkan Spondyloartrosis L3-5 dengan
degenerativeproses Disc L3-5 Spondylosis deformans L3-5.
Pasien ditatalaksana dengan decompresi hemilaminectomy +
discectomy + posterior stabilitation