CASO CLINICO

NIII

ANAMNESIS
FILIACIN
Paciente

varn, 69 aos

Ocupacin:
E.

peluquero

Civil: casado.

Procedencia:
F.

Mala, Caete.

Ingreso: 24/08/2016

ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
T.

Enf: 1 ao 4 meses

Forma

de inicio: insidioso

Curso:

progresivo

y S principales: ardor en epigastrio , diarrea

lquida, astenia, somnolencia, palpitaciones

ANAMNESIS
RELATO CRONLOGICO
Pcte refiere que hace 1 ao y 5 meses aprox. presenta diarreas
lquidas con sangre en mltiples ocasiones post ingesta de aspirina
asociado a ardor en epigastrio en moderada intensidad, por lo que
acude a consultorio particular donde le indican que dicho sangrado es
debido al consumo de aspirina, tratndolo con un medicamento el
cual no recuerda, cediendo a dicho cuadro.
Hace 10 meses refiere que presenta ardor en epigastrio de moderada
intensidad asociado a meteorismo, distensin abdominal, dolor tipo
retorcijn, y diarreas lquidas sin moco ni sangre por lo que acude a
emergencias, siendo tratado sintomticamente. Este cuadro persiste
hasta hace 5 meses donde es referido a este hospital debido a que al

ANAMNESIS
RELATO CRONLOGICO
Al llegar al hospital le prescriben tratamiento para la anemia y
realizan endoscopa donde solo encuentran gastritis. Es tratado desde
entonces con Feranin bebible (Hierro) y la Hb va aumentando.
Hace 1 mes se agrega somnolencia, palpitaciones y debilidad
generalizada por lo que acude a consulta.

ANAMNESIS
FUNCIONES BIOLGICAS
Sed

y apetito: conservado

Orina

y deposiciones: conservado

Sueo:

conservado

Sudor:

conservado

Peso:

bajo 4kg en 8 meses.

ANAMNESIS
ANTECEDENTES
PATOLGICOS:

Varicocele en testculo derecho hace

30 aos
QUIRRGICOS:

Varices de MMII izquierdo hace 18

aos
ALERGIAS:

niega

ANAMNESIS
FAMILIARES
Padre:
Madre:

fallecido, neumona (hace 10 aos)

fallecida, postrada crnica (hace 8 aos)

Hermanos:

7 (2 fallecidas: ca. tero y ca. Colon , 1

hermano con HPB, los dems ap.sanos )

Hijos:

3 ap. sanos

Esposa:

57 aos, artrosis de rodilla.

ANAMNESIS
HABITOS NOCIVOS
OH

: 1 vez/ sem cerveza ( desde hace 20 aos)

Caf:

1 vez/mes

Tabaco:

niega

Drogas:

niega

EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES
F.C:

85 x min. F.R: 18 x min. PA: 110/60

Talla: 1.63mts T:57C

Aspecto

Peso: 66 Kg

general: AREG, AREN, AMEH

Piel

y faneras: Piel tibia, poco hidratada y elstica.

Palidez ++/+++. Llenado capilar <2seg.

TCSC:

conservado

SOMA:

sin alteraciones

Linfticos:

No se palpan adenopatas

EXAMEN FISICO
REGIONAL
Cabeza

y cuello: sin alteraciones

Trax

y pulmones: trax normal, VV conservadas, MV

pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

Cardiovascular:

RCR de buena intensidad , no soplos.

Abdomen:

plano, no circulacin colateral, blando,

depresible, no doloroso a la palpacin. RHA (+),
sonoridad conservada.

Tacto

rectal: diferido

EXAMEN FISICO
REGIONAL
Ap.

GU: diferido

Examen

neurolgico: LOTEP, Glasgow 15/15

Sistema

vascular perifrico: diferido

Dx PRESUNTIVOS:
Sd Anmico
NM colon descendente