MORNING REPORT

Selasa, 12 Januari 2016

Koas Jaga :
Putri Shafarina Thahir
Rezi Redianita Ratnasari
Dian Ayu Wulansari
Made Sri Adnyasitarini
Supervisor :
dr. Iin Nur Chozin, Sp.P(K)

ANAMNESA
Tn. Sulin/80 tahun/RHCU

Anamnesa : autoanamnesa
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Pasien datang ke RSSA dirujuk dari PKM Nongkojajar karena
pasien mengalami penurunan kesadaran. Awalnya pasien
mengeluh badannya lemas dan berkeringat dingin, kemudian
tidak sadarkan diri. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 tahun
yang lalu, berdahak berwarna putih, darah (-), perubahan warna
dahak (-). Pasien juga mengeluh sesak sejak sejak 1 tahun yang
lalu, sering kambuh-kambuhan, sesak sering muncul pada
malam dan siang hari. Tiap sesak pasien minum obat
neonapasin untuk meredakan sesaknya. 2 hari sebelum MRS,
pasien ada demam dan keringat malam hari. Pasien juga
memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 2 bulan yang lalu dan
mendapat terapi OAD (Pasien lupa nama obat tersebut).

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dulu :
Pasien memiliki riwayat DM , riwayat hipertensi (-)
asma (-)

dan

Riwayat Keluarga :
Tidak ada hipertensi, DM, maupun asma pada keluarga.
Riwayat Sosial :
Pasien seorang tukang bangunan, sudah menikah, dan
punya 3 anak
Riwayat merokok :
Pernah, dulu merokok sampai 1 pak sehari. Namun, sudah
berhenti sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat minum alkohol :
Tidak pernah

PEMERIKSAAN FISIK
BB : look underweight
TB: 160cm
BB: 50kg

Keadaan umum: tampak sakit sedang

GCS: 456

TD: 120/70mmHg

Head

Anemic conjunctiva (+), sclera icteric (-)

Neck

JVP R + 3 cm H2O, pembesaran KGB (-)

RR: 32x/ menit

Wall

I: Ekspansi dada simetris, statis & dinamis D=S

barrel chest (-), pectus carinatum (-), pectus excavatum (-) , scar (-),

Heart

Ictus invisible, palpable ICS 5 MCL sinistra

RHM = SL D
LHM = ictus
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)

Lung

Inspeksi : Statis D=S, Dinamis D=S

P: Ekspansi dinding dada normal, stem fremitus
N
N
P:ss
Suara Napas: v v rh - - wh - ss
v v
++
++
ss
v v
++
+ +

Chest

Abdomen

N: 80x/ menit kuat angkat

BMI: 19,53
Tax: 36,5 C

Soefl, flat, Bising usus (+) normal, liver span 8cm., traube space tymphani, shifting dullness
(-)

LABORATORIUM RESULT
Hb

15.00g/dl

11.4-15.1
g/dl

Ureum

45.30

16.6-48.5
mg/dL

MCH

32.10

27-31 pg

Creatinin

1.18

<1.2 mg/dL

MCV

101.10

80-93 fL

Bil T/D/I

0.92/0.47/0.
45

<1/<0.25/<0.7
mg/dl

Leukosit

18.520/uL

4.7-11.3
103/uL

GDS

Hematokrit

47,30%

40-47 %

Na/K/Cl

138/3.70/10
4

Trombosit

375.000/Ul

142-424
103/uL

Sputum
S/P/S

+/+/+

Eos/Bas/Neu
stab/Lim/Mo
n

0,4/0.3/92.2
/5,4/1.7

0-4/01/0/5167/25-33/25%

Albumin

3.52

SGOT

738

0-32 u/L

GDI/II

129/166

SGPT

457

0-33 u/L

33

<200
mg/dL
136-145/
3,5-5,0/ 98106

3.5-5.5

Hasil BGA

Ph : 7,36
PCO2 : 38,4
PO2 : 77,9
HCO3 : 22,0
BE : -3,7
SO2 : 94,9%

Kesimpulan : Normal

ECG
8 Januari 2016

ECG Interpretation

Sinus Rhytm, Heart rate 117 bpm

Frontal Axis
: Normal
Horizontal Axis
: Normal
PR interval
: 0.18
QRS complex
: 0.10
QT interval
: 0.42
Conclusion : sinus rythm with HR 117 bpm

CXR
8 Januari 2016

AP position, asymmetric
Soft tissue : normal
Bone: normal
Trachea in the middle
Hillus : D/S normal
Hemidiaphragm: D/decrease of
level domeshaped, S/
domeshaped
Costophrenical angle: D/S sharp
Cor: Site normal, size CTR 48%,
shape normal
Lung: D/S fibroinfiltrat in upper,
medial, and lower area, with
multiple cavity 1-2cm, air
bronchogram (+)
Lung TB far advance lession,
pneumonia, empysematous
lung

CUE AND CLUE

PL

Male/80 Y.O
1. DOC
Ax: pasien datang dengan
penurunan
kesadaran
mendadak. Sebelumnya
pasien mengeluh lemas
dan berkeringat dingin.
GDS 33

Idx
1.1
Hipoglike
mia

PDx
- Cek GD
I/II
berkala

PTx
-

Bed rest
O2 NC 2-4 lpm
Inj. D40% 3 flash
bolus
IVFD D5% 500cc

Pmo &
PEdu
Subjective,
Vital Sign,

CUE AND CLUE

PL

Male/80 Y.O
Ax: Pasien mengeluh sesak
sejak 1 tahun yang lalu, batuk
berdahak putih sejak 2 tahun
yang lalu, riwayat demam 2 hari
SMRS.
PF:
N 104
RR 40
Tax 36,7
A: Rh - - Wh - ++
++
++
++
Lab:
Leukosit 18.520
Eo/Baso/Neo/Lim/Mo
0,4/0,3/92,2/5,4/1,7

CXR :
- Didapatkan
gambaran
Infiltrat diseluruh lapang
paru D/S.
Kesimpulan : Pneumonia

2. Septic
contidion

Idx
2.1
Pneum
onia
CAP

PDx
Kultur
sputum,
DST

PTx
-

Bed rest
IVFD NS 0,9%
500cc-> 20tpm
Inf. Cefotaxime
3x500mg
Inf. Gentamicin
Inf. Metronidazole
3x500mg

Pmo &
PEdu
Subjective,
Vital Sign,
sepsis shock

CUE AND CLUE

Male/80 Y.O

Ax:
Pasien
mengeluh
batuk
berdahak putih sejak 2 tahun
yang lalu, pasien juga mengeluh
sesak sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat kontak dengan anak
pasien TB on treatment (+).
riwayat demam 2 hari SMRS.
Keringat malam hari (+)
PF:
A: Rh - - Wh - ++
++
++
++
Leukosit : 18.520 u/L
Eo/Baso/Neo/Lim/Mo
0,4/0,3/92,2/5,4/1,7
Sputum S/P/S: ++/++/++
(31/12) di RSSA Malang
CXR : Didapatkan fibroinfiltrat
di seluruh lapang paru dextra
sinistra. Didapatkan cavitas 12cm di apeks paru D/S
KESIMPULAN:
TB
far
advance lesion

PL

Idx

PDx

3.
Chronic
infection

3.1 Lung TB
far
Advanc
ed
lession

Pewarnaa
n Ziehl
Neelsen,
Kultur
sputum

PTx

Pmo & Pedu

- Regimen pengobatan Subjective,

TB minimal 6 bulan : Vital Sign,
2HES / 10HE
relaps,
compliance
pasien

CUE AND CLUE

Male/80 Y.O
Lab:
Leukosit : 18.520 u/L
Eo/Baso/Neo/Lim/Mo
0,4/0,3/92,2/5,4/1,7
OT/PT : 738/457

PL

Idx

PDx

4.
Increase
transami
nase

4.1 Septic
condition
4.2 Viral
Hepatitis

HBsAg
AntiHCV
Cek
OT/PT
per 3 hari

PTx
- Confirm diagnosis

Pmo &
PEdu
S, VS

CUE AND CLUE

Male/80 Y.O
Pasien mengetahui terdapat
riwayat DM sejak 2bulan
yang lalu. Mendapat OAD
dari PKM pasien lupa nama
obatnya.
Lab:
GD I/II :129/166

PL
5. DM
type 2

Idx

PDx
Cek
GDI/II
per 3 hari

PTx
-

Glibenclamide
2x5mg (tunda)

Pmo &
PEdu
S, VS

THANK YOU