ACNE ENFOQUE EN ATENCION

PRIMARIA

AUTORES:

SANDRA M. GUIO H.

PEDRO R. ROMANOS CALVERA

RESIDENTES DE SEGUNDO AO MF Y C

10 / 11 / 2011

Definicin del Acn vulgar:

Es una enfermedad multifactorial con inflamacin
de la unidad pilosebcea , en adolescente y
jvenes de ambos sexos entre los 12 y los 24 aos.
Es capaz de producir lesiones inflamatorias en la
unidad pilosebcea con alteraciones en el aspecto
exterior del paciente, deteriorando su imagen
corporal, autoestima, relaciones personales,
laborales, escolares e incluso produce depresin y
otros trastornos psquicos.

Generalidades:
Las lesiones del acn afectan la cara, pecho y
espalda, en casos severos puede afectar a cuello,
regin lumbar y hasta nalgas.
El acn es de aspecto polimorfo y constituido por
los tpicos comedones abiertos y cerrados, pstulas,
ppulas, ndulos, quistes, cicatrices pigmentadas,
en puentes, deprimidas, atrficas o hipertrficas
inclusive queloideas; con secuelas cicatrizantes en
muchos de los casos.

Epidemiologia:
El acn juvenil: En la poblacin general: la padecen
el 54% de las mujeres y 40% de los hombres.
En adolescentes afecta a los pacientes masculinos
en un 91% y 79% al sexo femenino, en los adultos
afecta al 3% de hombres y 12% de mujeres.
Existe una predisposicin gentica a padecer acn.
La raza negra y la japonesa menor incidencia que
la raza blanca.

Etiopatogenia:
Factores etiopatognicos variados y controvertidos: factores
genticos, hormonales, infecciosos, inflamatorios, defectos en la
queratinizacin e inmunolgicos.
Algunos medicamentos ,pueden empeorar o disparar brotes de
acn: las vitaminas, vitaminas del complejo B, y corticoides.
La causa de la enfermedad es desconocida,pero se han
encontrado varios factores que intervienen en la patogenia de la
enfermedad y que actan como mecanismo directo, en la
inflamacin y en las alteraciones inmunolgicas.

1.- Diferenciacin epitelial folicular: Alteracin en el

patrn de queratinizacin a nivel del tercio superior
de la unidad pilosebcea, con aumento en el
recambio celular y acumulacin de detritus en la luz
del orificio, producindose el comedn, que ocasiona
el aumento de dimetro del foliculo pilosebceo.
Se agregan bacterias y grasas que provocan proceso
inflamatorio, y la ruptura del folculo sebceo.

2.- Lipognesis: El sebo humano est constituido

por: triglicridos, cera steres, escualeno y esteroles.
Los esteroles de esterol son excelentes nutrientes de
la microflora folicular.
Los cidos grasos libres actan como factores de
inflamacin provocando las lesiones inflamatorias.

3.- Factor microbiolgico. el acn no es un

padecimiento infeccioso, ms del 30% de las pstulas
son aspticas. Existen a nivel del folculo difteroides
anaerbicos, el Propionibacterium acnes involucrado,
con una serie de exoenzimas-lipasas que hidrolizan los
triglicridos produciendo cidos grasos libres, que son
comedognicos ,importantes en la reaccin
inflamatoria.
El P. acnes produce un factor quimiotctico de
polimorfonucleares, determinantes de la reaccin
inflamatoria.

Estas bacterias,al ser anaerobias, aunan el

problema de la resistencia bacteriana.
Otras bacterias son: Staphylococcus epidermidis,
Propionibacterium acnes, Propionibacterium
granulosum y Propionibacterium ovidium.
Estas bacterias,hidrolizan los triglicridos a cidos
grasos libres,provocando irritacin epitelial,aumento
de la queratinizacin folicular y degradacin de
queratina.

4. Factor hormonal:
Los andrgenos hormonales:
Testosterona, dihidroepiandrosterona DHAy
dihidrotestosterona - DHT-, estimulan la produccin
de grasas a nivel de la glndula sebcea. En el
acn hay un aumento de la DHT.

5. Factores inflamatorios: Intervienen dos factores

que actan en forma conjunta; la alteracin de la
queratinizacin que tapona el poro; la irritacin de los
cidos grasos libres que junto con las bacterias
determinan el proceso inflamatorio.
6. Factores inmunolgicos: el aumento de
anticuerpos e incremento de la respuesta humoral
hacia antgenos del P. Acnes; existe relacin directa
entre severidad del acn y los ttulos de anticuerpos
contra el P. Acnes.

Diagnostico:
Comenzar por anamnesis sobre: duracin y
cambios en las lesiones, tratamientos previos y su
efectividad, medicamentos y productos qumicos y
grado de aceptacin psicolgica en el adolescente
.
En el diagnstico del acn, se considera cuatro
aspectos fundamentales: tipo de lesin , gravedad,
extensin y factores asociados.

Tipo de lesin: inflamatorias y no inflamatorias.

El comedn cerrado o punto blanco lesin puntiforme,
microqustica y blanquecina o del color de la piel.
Representa una dilatacin del conducto pilosebceo por
la obstruccin ductal. Los microquistes son las lesiones
acneicas ms frecuentes en los pberes.
El comedn abierto o punto negro lesin plana o
levemente sobreelevada, de menos de 3 mm de
dimetro abierta al exterior con un tapn crneo central
marrn o negro. Su contenido es duro y seco.

La ppula: lesin sobreelevada, eritematosa. Su

tamao entre1-5 mm de dimetro; levemente
dolorosa a la palpacin. Se origina a partir de un
comedn abierto.

La pstula: lesin
derivada de la ppula
ms blanca y profunda,
con un punto purulento
central que se deseca en
pocos das. Puede
evolucionar a mculas o
cicatrices residuales.
Los ndulos: lesiones
inflamatorias profundas
dolorosas, recubiertas de
piel normal o eritematosa.

Los quistes: tamao variable y contenido purulento,

suelen evolucionar a la formacin de cicatrices.
Las cicatrices: deprimidas o hipertrficas
(queloides). Tpicas del acn ndulo-qustico. Se
localizan en pecho y espalda y en el ngulo
mandibular.

Diagnostico diferencial
Roscea.
Foliculitis

y furnculo.

Sicosis

de la barba.

Quistes

de millium.

Dermatitis

perioral.

Gravedad- estadio de las lesiones:

Grado 0: pre-acn (hiperqueratosis folicular).
Grado 1: comedones y ppulas (acn comedoniano)
Grado 2: ppulas y pstulas superficiales.
Grado 3: pstulas profundas y algn ndulo.
Grado 4: ndulos, quistes y cicatrices (acn
ndulo-qustico).

Extensin:
El acn afecta: a la cara (99%), a la espalda
(60%) y pecho (15%).

Factores asociados: variantes clnicas de acn

secundarias a factores exgenos.
Acn excoriado: mujeres con trastornos
psicolgicos que pinzan su piel.
Erupciones acneiformes por frmacos: corticoides
orales y tpicos, andrgenos.

 Alteraciones endocrinas: sndrome del ovario

poliqustico, de Cushing.
Acn exgeno: por cosmticos.
Diagnstico: clnico
No suele ser necesario realizar ningn estudio
complementario, salvo en pacientes con acn y
signos de hiperandrogenismo que se derivar a
consulta Especializada.

Pronostico:
Depende la severidad tipo de acn y del estadio en
que se encuentre en el momento del diagnstico,
cuanto ms temprano se inicie el tratamiento, ste
ser ms favorable, y con menos secuelas
cicatrizales.
A pesar de la mejora el tratamiento se mantendr
durante unos meses para evitar recadas.

Tratamiento:
Dirigido a corregir los factores etiolgicos implicados:
regular la secrecin sebcea, evitar la obstruccin
folicular y formacin de comedones y eliminar la
proliferacin bacteriana y la inflamacin.
El enfoque ha de ser individualizado, considerando
la forma clnica del acn y su gravedad, las
circunstancias sociales del paciente, edad, sexo y la
percepcin de la enfermedad por parte del
adolescente.

Medidas generales:
Explicar al paciente su padecimiento, los efectos
adversos de la terapia y su duracin; para evitar el
abandono teraputico, indicar que el tratamiento
busca el control de la enfermedad.
Detectar posibles factores agravantes.
Desaconsejar la manipulacin de las lesiones.
Insistir en una adecuada limpieza e higiene cutnea.
Evitar el uso de cosmticos comedognicos.

Tratamiento tpico:
Indicado en formas leves y moderadas, inflamatorias y
no inflamatorias.
Mantenerlo al menos 6 semanas para evaluar su
eficacia; y 3 4 meses para obtener el mximo
beneficio.
La eleccin de la presentacin viene determinada por
el tipo de piel y preferencias personales: gel o solucin
para pieles grasas, crema para secas, y locin para
grandes superficies.
Se debe dar la informacin y el plan teraputico por
escrito.

Retinoides tpicos:
Derivados naturales o sintticos de la vitamina A. Se
comercializan: la tretinona, la isotretinona, el
adapaleno y el tazaroteno (uso solo en psoriasis).
Su efecto fundamental es anti-comedognico,
evitando la formacin del tapn crneo en el canal
folicular, queratoltico potente; estn indicados
especialmente en el acn de predominio
comedoniano y ppulo-pustuloso leve.

Pueden combinarse con antibiticos tpicos o perxido de

benzoilo. Tardan en mostrar resultados de 6 a 12 semanas; se
debe advertir al paciente que puede empeorar inicialmente.
Efectos adversos; semejantes a una quemadura solar leve
(irritacin local, sequedad, quemazn y eritema). Para
minimizarlos, aplicarlo gradualmente, empezando por
concentraciones menores.
Pueden producir fotosensibilidad; recomendar su aplicacin
nocturna con lavado matutino, utilizar fotoprotectores y evitar la
exposicin sola.
Son teratgenos y estn contraindicados durante el embarazo.

cido azelaico:

Es un inhibidor competitivo de la conversin de

testosterona en 5-dehidrotestosterona. Tiene efecto
queratoltico y bactericida (sobre P. acnes y S.
epidermidis). Se aplica al 20% y puede producir
irritaciones (menos que el perxido de benzoilo) y,
excepcionalmente, fotosensibilizacin.

Perxido de benzoilo:
Oxidante con accin bactericida, comedoltica
moderada y antiinflamatoria.
Su principal efecto es la reduccin de la inflamacin,
incluso a bajas concentraciones ante la falta de
respuesta asociar otro anti-acneico comedolitico.
Puede producir eritema, descamacin o irritacin
(peeling) y el 1-2% de los pacientes presentan
dermatitis alrgica de contacto. Se aplica una vez al
da y si se tolera bien, dos veces al da; no aplicarlo
simultneamente con otros preparados

Antibiticos tpicos:

Efecto bacteriosttico o bactericida frente a P. Acnes y

efecto antiinflamatorio directo. tiles en formas leves y
moderadas de acn inflamatorio; son poco eficaces en
los comedones no inflamatorios. Se usa Eritromicina al
2% , clindamicina al 1% y nadifloxacino al 1%.
Su uso 1 2 veces al da, pero suelen obtenerse
mejores resultados si se aplican 1 vez al da en
combinacin con perxido de benzoilo u otro agente
queratoltico.

Otros agentes tpicos:

Los alfa-hidroxicidos cidos orgnicos naturales
(cido gliclico, lctico, ctrico, mlico, etc.) rompen la
cohesin de los queratinocitos y producen un efecto
peeling superficial. Indicacin en el acn
comedoniano. El ms utilizado es el cido gliclico al
5 , 10% y 20% en crema, gel o solucin, 1-2 veces
diarias. Sus efectos irritantes son escasos.
Los preparados que contienen sulfuros, zinc y cido
saliclico tienen una eficacia inferior. El cido saliclico
es til si no se toleran los retinoides.

Recomendaciones:
Lavado con un jabn suave o un limpiador antes de
la aplicacin de los preparados tpicos para eliminar
el exceso de sebo superficial y los detritus celulares.
Los mejor tolerados son los jabones neutros o
cidos. La higiene facial conviene realizarla dos
veces diarias.
Los limpiadores abrasivos y el frotado vigoroso
estn contraindicados; ya que, pueden agravar el
acn promoviendo el desarrollo de lesiones
inflamatorias.

Nadifloxaciono Nadixa

Tratamiento sistmico:
Antibiticos orales:
Efectivos en el acn inflamatorio, no en el
comedoniano puro; efecto bacteriosttico y
antiinflamatorio. Uso en las formas severas.
Indicaciones:
Fracaso o falta de aceptacin del tratamiento tpico.
Si afectacin de hombros, pecho o espalda.
Si existe riesgo elevado de cicatrices o cambios
pigmentarios.

 Tetraciclinas: antibitico de eleccin, estn

contraindicados en gestantes o mujeres con
expectativas de embarazo y en nios menores de 8
aos, porque producen alteraciones seas y
pigmentacin dentaria. Efectos adversos pueden
producir fotosensibilidad (especialmente doxiciclina),
intolerancia gastrointestinal, esofagitis e hipertensin
intracraneal benigna (se deben suspender
inmediatamente si aparecen cefalea y alteraciones
visuales).

La minociclina se ha asociado con efectos

secundarios raros, que pueden ser graves: lupus
medicamentoso, hepatotoxicidad y trastornos
vestibulares (cefalea, ataxia, acfenos y vrtigo);
adems, tpicamente produce pigmentacin azulada
de las cicatrices previas de acn y ms raramente
coloracin negruzca de la piel sana y mucosas.
La doxiciclina es la mejor tolerada: no produce
pigmentacin cutnea ni alteraciones vestibulares, y
tiene similar eficacia clnica.

Evitar la administracin de oxitetraciclina y tetraciclina

con las comidas (en especial lcteos) y anticidos,
porque disminuye su absorcin. Los ms utilizados
son doxiciclina y minociclina. Se administran a dosis
de 100 mg/da, mantenidos durante 2-3 meses y
despus se reducen dosis segn respuesta clnica.
Nombres comerciales:
Tetraciclina: Tetraciclina omega 500 mg. Cicloteryl 500 mg.
Minociclina: Acnclin 100 mg. Minocin 100 mg.

 Eritromicina: De segunda eleccin en caso de

contraindicacin, intolerancia, alergia o falta de
respuesta a tetraciclinas. Dosis de 1 g/da, repartido
dos tomas, reduciendo dosis segn respuesta. Tiene
menor eficacia que las tetraciclinas y causa frecuentes
molestias gastrointestinales.
Nombres comerciales: Pantomicina 500 mg; Wemid
500 mg.
Otros macrlidos son: azitromicina, josamina,
claritromicina y roxitromicina esta ltima a dosis 5-7
mg/Kg/da durante 8 semanas: Rulide 150-300 mg
dosis nica diaria.

Las resistencias bacterianas se estn incrementando en

todo el mundo; la eritromicina es la primera en frecuencia e
incluso muchas cepas tambin son resistentes a
clindamicina. La resistencia a tetraciclinas es menos comn,
pero si la presentan, suele ser cruzada con doxiciclina. La
ausencia de respuesta tras 2 meses de terapia o el
empeoramiento del acn puede indicar la aparicin de
resistencias bacterianas.
En general, se debe esperar 2 meses antes de asumir un
fracaso teraputico. Es recomendable mantener la terapia
antibitica oral durante 6 meses, si la respuesta clnica es
favorable.

Segn las recomendaciones del Grupo Europeo de

Expertos sobre antibiticos orales en acn (2004), no
deben usarse en monoterapia, durante al menos 3
meses, administrndose desde el principio del
tratamiento conjuntamente con retinoides tpicos
(previenen la formacin de microcomedones), y puede
asociarse adems perxido de benzoilo (reduce la
posibilidad de cepas resistentes).
Adapaleno+Perxido de benzolo:Epiduo gel.
Isotreonina+eritromicina:Isotrex eritromicina.

Retinoides orales: isotretinona. El cido 13 cisretinoico es un derivado de la vitamina A su accin

radica en reducir la secrecin sebcea, la
cornificacin ductal y la inflamacin.
La dosis empleada es de 0,5-1 mg/kg/da, segn la
gravedad y localizacin del acn, hasta alcanzar una
dosis total acumulada de 120-150 mg/kg. La
duracin del tratamiento suele ser de 4-6 meses, en
ocasiones hasta 10 meses. Tratamiento muy eficaz
en casos de acn intenso, acn moderado resistente
a otros tratamientos y aqullos con gran tendencia a
formar cicatrices.

Hay que realizar una seleccin de los pacientes a

tratar, dado que los efectos secundarios son
numerosos y potencialmente graves: sequedad de
piel y mucosas, fotosensibilidad, cefalea,
polialtralgias, mialgias, alteraciones visuales
(hemeralopa, blefaroconjuntivitis), elevacin de los
niveles de colesterol y triglicridos (no suele ser
necesario reducir dosis ni suspender tratamiento),
hipertransaminasemia e hipertensin intracraneal
benigna (contraindica su asociacin con tetraciclinas).

Es un medicamento de uso hospitalario, que requiere

la prescripcin por un especialista en dermatologa
habituado en su manejo y visado de la inspeccin
mdica para ser dispensado.
Nombre comercial:Roacutan 10 y 20 mg.
Se recomienda evaluar la funcin heptica y lpidos
antes del inicio del tratamiento y a las 4 y 8 semanas
del mismo.

La isotretinona oral tiene una elevada

teratogenicidad (riesgo de malformaciones mayores
del 40% en exposicin en el primer trimestre del
embarazo). Las mujeres en edad frtil debern
tomar anticonceptivos orales antes del inicio de la
terapia y mantenerlo hasta 2 meses despus de
suspenderla.
Los retinoides orales han demostrado ser altamente
efectivos a largo plazo, y han supuesto una
verdadera revolucin en el tratamiento del acn.

Tratamiento hormonal:
En mujeres adolescentes con acn e
hiperandrogenismo y tambin en aquellas sin
respuesta clnica tras 3 meses de antibioterapia oral
o recada tras un ciclo de isotretinona oral.
Se utiliza el acetato de ciproterona asociado a
estrgenos (etinilestradiol). Slo est indicado en
mujeres > 15 aos y con 2 aos de menarquia.
Tiene riesgo de tromboembolismo venoso; tras
conseguir la eficacia mxima en el acn, se
suspender.

Corticoides orales:
Indicados como coadyuvantes en el tratamiento del
acn en los siguientes supuestos:
Cuando se confirma una elevada liberacin de
andrgenos suprarrenales (se administrarn a bajas
dosis).
Y en el acn grave con afectacin del estado
general (a dosis altas y ciclos cortos para reducir el
componente inflamatorio del acn ndulo-qustico o
del acn fulminans).

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Propuesta de gua de prescripcin prctica siguiendo criterios
de uso racional de medicamentos.
Las principales premisas son:
En general, se debe evitar la monoterapia (especialmente
antibiticos orales), utilizando combinaciones de ms de un
frmaco que acten sobre diferentes factores etiopatognicos.
Los retinoides tpicos son los ms coste- efectivos en el
acn comedoniano no inflamatorio.
El perxido de benzoilo es el ms coste- efectivo para el
acn leve y en especial para el inflamatorio.

 Los antibiticos tpicos, a pesar de ser eficaces en el acn

inflamatorio leve, son mucho menos coste-eficientes y pueden
generar resistencias, usados como coadyuvantes de otros
tratamientos tpicos.
Los antibiticos orales son el tratamiento de eleccin para las
formas moderadas y/o extensas, siempre asociados a
tratamientos tpicos (excepto a antibiticos tpicos). La
doxiciclina es la ms coste-efectiva.
La isotretinona oral y los anticonceptivos orales se reservarn
para los casos graves, cicatrices y fracasos teraputicos,
asociados a tratamientos tpicos.

Fototerapia:
Se ha empleado luz visible
con resultados satisfactorios.
En particular luz azul
generada con bombillas
fluorescentes especiales y
tambin se usan Leds o
Laser.

Se ha demostrado que usando

fototerapia dos veces por semana,
ha reducido el nmero de lesiones
de acn en un 64% e incluso es ms
eficaz que cuando se aplica a diario.

Mecanismo de accin: hacen que las porfirinas producidas

dentro de P. Acnes generen radicales libres al irradiarse con
luz azul. Estos radicales libres finalmente aniquilan la
bacteria. Parece ser un mtodo seguro y se ha autorizado
por la FDA de EEUU.
Se usa con luz visible (660 nanmetros), resultando en la
reduccin del 76% de las lesiones, despus de un
tratamiento de tres meses de exposicin diaria, en el 80%
de los pacientes; y en general una limpieza similar o mejor
que el perxido de benzoilo.

Fotodinmica:
Los estudios clnicos de los dermatlogos Yoram
Harth, Alan Shalita produjeron la evidencia de que
aplicando intensamente luz azul/violeta (405-425
nanmetros) se puede disminuir el nmero de
lesiones inflamatorias de acn en un 60-70% en una
terapia de cuatro semanas, sobre todo
cuando P.acnes se pre trata con cido deltaaminolevulnico (ALA), que aumenta la produccin de
porfirinas

Tratamientos futuros:
Se usa la ciruga lser para reducir las
cicatrices dejadas por el acn, ahora,
se est investigando con lser para
prevenir la formacin de ste. El lser
se usa para provocar los siguientes
efectos:
Quemar el saco de folculo del cual
el pelo crece.
Quemar la glndula sebcea que
produce la grasa
Inducir formacin de oxigeno en la
bacteria, eliminndola.

El acn parece tener un componente hereditario; se

espera que secuenciar el ADN del genoma ayude a
aislar los mecanismos del cuerpo que influyen en el
acn de una forma ms precisa, posiblemente
llegando a conseguir un tratamiento ms
satisfactorio. Es posible que la terapia de genes
pueda usarse para alterar el ADN de la piel.

Otro de los futuros tratamientos es la droga SMT

D002,4 y cuya efectividad frente al acn fue
descubierta como efecto colateral. Reduce en un 90%
la produccin de sebo, ste ltimo causante en su
mayora de los brotes de acn. En el ao 2008 en
Oxford (Reino Unido), Summit Corporation estuvo
trabajando en una pomada, que a diferencia de la
isotretinona, parece no tener efectos secundarios
notables pero s los beneficios de la misma.

CRITERIOS DE DERIVACIN
La mayora de los pacientes con acn se pueden
manejar en el mbito de la Atencin Primaria, pero
algunos casos se deben derivar al especialista en
dermatologa. Atendiendo a las recomendaciones del
National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2001),
los criterios de derivacin seran:
Formas severas, tales como acn fulminante o
foliculitis por Gram-negativos.
Formas ndulo-qusticas que se puedan beneficiar
de isotretinona oral.

 Grave repercusin social o psicolgica, como el

miedo patolgico a la deformidad (dismorfofobia).
Riesgo o desarrollo de cicatrices a pesar de las
terapias de primera lnea.
Formas moderadas con ausencia de respuesta al
tratamiento, que incluyan 2 ciclos de antibioterapia
oral de al menos 3 meses cada uno.
Sospecha de trastorno endocrinolgico
subyacente (sndrome del ovario poliqustico) que
precisen estudios complementarios y valoracin.
Dudas diagnsticas.

BIBLIOGRAFIA
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