Keselamatan Pasien &

Mgn.Resiko
di
Sarana Pelayanan
Kesehatan

PS.BPTPK.Rg.Gb.

Latar belakang

Keselamatan pasien merupakan isu

utama akhir-akhir ini baik di
Indonesia maupun di Luar Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan,
manajemen dan praktisi klinis
terhadap keselamatan pasien
Berbagai seminar, workshop, dan
pelatihan banyak diadakan: patient
safety, risk management, clinical
audit, patient safety indicators dg
berbagai motif.
PS.BPTPK.Rg.Gb.

Eror di berbagai negara

- New York (1991) : 3.7 %

- Canada (2004)
: 7.5 %
- Colorado (1999) : 3.3 %
- UK (2000)
: 11 %
- France (2004)
: 8.9 %
- Denmark (2001) : 9 %
- N Zealand (2001) : 13 %
- Australia (1994) : 13 %
- Indonesia (1999) : 1,8 % 88.9 %. Studi
1999 yang dilakukan oleh UGM: Prevalensi error
3

PS.BPTPK.Rg.Gb.

PRESIDENT CLINTON:
TAKING NEW STEPS TO ENSURE
PATIENT SAFETY
"Ensuring patient safety is not about
fixing blame. It's about fixing
problems in an increasingly complex
system; about creating a culture of
safety and an environment where
medical errors are not tolerated."
President Bill Clinton
Tuesday, December 7, 1999
PS.BPTPK.Rg.Gb.

CLINTON-GORE ADMINISTRATION
ANNOUNCES NEW ACTIONS TO
IMPROVE PATIENT SAFETY AND
ASSURE HEALTH CARE QUALITY
Goal to Reduce Preventable Medical
Errors By 50 Percent Within Five Years
February 22, 2000

Dec, 1999
PS.BPTPK.Rg.Gb.

Pengertian Patient
Safety

Keselamatan pasien (patient safety)

: reduksi dan meminimalkan

tindakan yang tidak aman

dalam sistem pelayanan kesehatan

sebisa mungkin melalui pratik yang
terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003)
PS.BPTPK.Rg.Gb.

Risiko yang mungkin

terjadi pada sarana
pelayanan kesehatan

(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management

Risiko yang
Handbook,
terkait pp
dengan
100-104,
pelayanan
2004)
pasien

Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis

Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
kesehatan yang lain
Risiko yang terkait dengan sarana dan
prasarana
Risiko financial
Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda
motor dsb)
PS.BPTPK.Rg.Gb.

Keselamatan
pasien

Bebas dari
cedera/
cedera potensial
Menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam
PS.BPTPK.Rg.Gb.
pelayanan yang
bertujuan untuk

Keselamatan Pasien di Sarana

Pelayanan Kesehatan:
Upaya upaya yang dirancang
untuk: mencegah terjadinya
adverse outcomes/events
(hasil/kejadian yang tidak
diharapkan, yang disebahkan
bukan oleh kondisi pasien)
sebagai akibat tindakan yang

tidak aman
atau kondisi laten
PS.BPTPK.Rg.Gb.

Penyebab terjadinya

kejadian tidak diharapkan

(KTD=Adverse event)

Tindakan yang tidak aman (unsafe act):

Human error:
Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau
salah persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori
lupa/tdk ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental
dalam assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan,
kesalahan dalam mengambil keputusan klinis

Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)

(Reason, 1997)
PS.BPTPK.Rg.Gb.

10

Kondisi

laten (latent
condition):
Sistem yang kurang
tertata yang menjadi
predisposisi terjadinya
error
Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
(Reason, 1997)

PS.BPTPK.Rg.Gb.

11

Error dapat terjadi

dalam bentuk tindakan:
Melakukan yang semestinya
tidak dilakukan
(commission)
atau
Tidak melakukan yang
semestinya dilakukan
(omission)

PS.BPTPK.Rg.Gb.

12

KejadianTidak Diharapkan
(KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau krn tdk bertindak
(omission), ketimbang krn underlying disease
atau kondisi pasien. (KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah

(Unpreventable adverse event)
Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah
dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)
13

Rg.PS.BPTPK.Gb.

 Kejadian

Nyaris Cedera
(KNC) (Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya
diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, *
krn keberuntung an
pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat,
krn pencegahan (suatu obat dgn
overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui & membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dgn overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini
14
Rg.PS.BPTPK.Gb.
lalu diberikan antidotenya).
(KKP-RS)

Dimana kesalahan dibuat ? (Type of

Errors)
Diagnostic

Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis

Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya
diindikasi
Menggunakan Tes / Terapi yg sdh tdk
dipakai
Treatment
Tidak bertindak atas hasil monitoring atau
Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
hasil tes
Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
Kesalahan metode penggunaan suatu obat
Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg
abnormal
Asuhan yg tidak layak / diindikasi

Preventive

Tidak memberikan terapi profilaktik

Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu
pengobatan

Other

Gagal melakukan komunikasi

Kegagalan Alat
Kegagalan sistem lain

(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.

Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144149,
151993.)
Rg.PS.BPTPK.Gb.

Implementasi

International Patient Safety Goals

(IPSG) 1-6
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Identifikasi pasien secara benar

Tingkatkan komunikasi secara
efektif
Meningkatkan perhatian pada
pemberian obat
Eliminasi salah bagian/ salah sisi/
salah orang/ salah prosedur operasi
Mengurangi risiko infeksi
nosokomial
Mengurangi risiko
pasien jatuh.Rg.PS.BPTPK.Gb.
16

RISK GRADING MATRIX

Sering digunakan
Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas /
Frekuensi dan Dampak / Konsekuensi
Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak
klinisi dan manajemen untuk menilai insiden /
risiko

Risk Matrix efektif :

Mudah digunakan dan dimengerti
Mempunyai deskripsi detil dan definisi
Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi
pada tingkat yang bisa ditolerir
17

Rg.PS.BPTPK.Gb.

RISK MATRIX GRADING

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level

Frekuensi

Kejadian aktual

Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5

tahun

Tidak biasa

Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

Kadangkadang

4
5

Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali

dalam setahun
Sering

Terjadi dalam minggu / bulan

18

Rg.PS.BPTPK.Gb.

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /

SEVERITY
Lev
el
1

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

Insignifican Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

t

Minor

Moderate

Major

Cathastropic

Dapat diatasi dengan pertolongan

kerugian keuangan sedang

pertama,

Berkurangnya

fungsi motorik / sensorik /

psikologis
atau
intelektual
secara
semipermanent / regular / tidak berhubungan
dengan penyakit
Setiap
kasus
yang
memperpanjang
perawatan
Cedera luas
Kehilangan

fungsi
utama
permanent
(motorik,
sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irregular/ tidak berhubungan
dengan penyakit
Kerugian keuangan besar
Kematian

19

Rg.PS.BPTPK.Gb.

yang tidak berhubungan dengan

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood

Potencial Concequences
Insignifican
t
1

Minor
2

Moderate
3

Major
4

Catastropic
5

Sangat Sering
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5

Moderate

Moderat
e

High

Extreme

Extreme

Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4

Moderate

Moderat
e

High

Extreme

Extreme

Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3

Low

Moderat
e

High

Extreme

Extreme

Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Sangat jarang sekali

Low
Low
(>5
thn/x)
Can be
manage
Clinical Manager / Lead
1
by procedure
Clinician should assess

Moderate

High

Extreme

the consequences
againts cost of treating
the risk

Detailed review &

urgent treatment
should be
undertaken by senior
management

20

Immediate review
& action required
at Board level.
Director must be
informed
Rg.PS.BPTPK.Gb.

Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan

berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture,
Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien

berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta
KTD selalu ada dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan
masyarakat
21
Rg.PS.BPTPK.Gb.

Bagimana mewujudkan
keselamatan pasien

Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam

mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing

errors (mencegah
errors) risk management
Making errors visible (membuat
errors mudah dikenali)
Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
PS.BPTPK.Rg.Gb.

22

Risk management

Lakukan identifikasi kemungkinan

terjadi error/risiko
Lakukan upaya:
Pencegahan supaya error tidak terjadi
Pencegahan untuk meminimalkan risiko:

Mengenali faktor-faktor yang potensial

berisiko dan menghilangkan/meminimalkan
faktor-faktor tersebut

Kalau error/risiko terjadi, lakukan

upaya untuk meminimalkan akibatnya
PS.BPTPK.Rg.Gb.

23

Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk assessment

Identifikasi risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
stakeholders

Analisis risiko
Evaluasi risiko

Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal

tdk
ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
PS.BPTPK.Rg.Gb.

24

Risk management &

Safety
Identifying weakness
In systems
Preventable harm

Safety

Fixing weakness
In systems

PS.BPTPK.Rg.Gb.

25

2. Pastikan identifikasi
pasien
1. Perhatikan nama obat, rupa
dan ucapan mirip

4.Pastikan tindakan yang

5. Kontrol pemberian cairan
benar pada sisi tubuhelektrolit pekat
yang benar

3. Komunikasi secara b
saat operan pasien

7.Hindari salah katet

dan salah sambung
selang

6. Pastikan akurasi pemberian

obat pd pengalihan pelayanan
8. Gunakan alat injeksi
sekali pakai

PS.BPTPK.Rg.Gb.

9.Tingkatkan
hand hygiene

26

Sekian
&

27

Mgn.Mutu. Rg.