RESPONSI

CVA INFARK Pembimbing :TROMBOTIK

dr. DIAH HARI S., Sp.S

MEIVA HANA SRI PRAMITA

2016.04.2.00115

RESUME
Identitas
Nama

: Tn. K
Umur
: 74 tahun
Pekerjaan
: - (6 tahun lalu sopir bemo)
Alamat
: Ngagel Wasana V/16, Surabaya
Tanggal MRS
: 2 Oktober 2016, pukul : 14.15
WIB
Tanggal
Pemeriksaan : 6 Oktober 2016, pukul : 13.30
WIB

Anamnesis
Keluhan Utama

Kejang

Keluhan Tambahan :
Kelemahan pada tubuh sisi kiri, Pelo, pusing
cekotcekot

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSU Haji Surabaya 2 Okt 2016
14.15 WIB dalam keadaan :
kejang selama 10 menit
(tidak sadar, nggeget, ngompol, dan bibir miring ke kiri)

Setelah kejang pasien menjadi

pelo
tubuh sisi kiri melemah
pusing cekot cekot
Sebelum masuk IGD
1 Jam lalu kejang
Bangun tidur kejang tapi masih merespon ajakan bicara
Pusing cekot cekot sejak 7 hari lalu

Riwayat penyakit dahulu

(+) Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu tidak
terkontrol
(+) PPOK sejak 30 tahun yang lalu
rutin kontrol 1 bulan sekali dan rutin minum
obat.
Stroke pertama 5 tahun yang lalu
kelemahan tubuh sisi kiri, tidak ada kejang

Riwayat penyakit keluarga

DM dalam keluarga : ada

Riwayat psikososial

Pasien merupakan perokok berat sejak remaja,

dan sudah berhenti dari 10 tahun lalu.

Riwayat Alergi

Tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat

Obat paru jika sesak kambuh

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Lemah
Vital Sign
Tensi (T)
: 140/80 mmHg
Nadi (N)
: 84x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 21x/menit
Suhu badan (t)
: 36,7o C
BB
: 50 kg
TB
: 165 cm
Status Gizi
: Underweight (BMI :18,3)
Status Interna Singkat
: dbn
7

Status Neurologis

GCS
: 4-5-6
Pembicaraan : Disartria
Meningeal Sign : Negatif
N. Cranialis
: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. VII
: Parese N. VII sinistra tipe central
N. XII
: Parese N. XII sinistra tipe central
Motorik
Kekuatan Otot : 555 333
555 444
Tonus Otot
: dbn
Sensorik
: hemihipoesthesi S
8

Status Neurologis
Refleks fisiologis :
BPR +2/+3

KPR +2/+2

TPR +2/+3

APR +2/+2

Refleks patologis : Babinski, Tromner -/+

dan yang lain -/ Sistem Saraf Otonom : BAB Tidak lancar

SKOR STROKE SIRIRAJ :

[(2,5 x Derajat Kesadaran) + (2 x Muntah)
+ (2 x Nyeri Kepala) + (0,1 x Tekanan
Darah Diastol) - (3 x Atheroma Marker) 12]
= [(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 96)
- (3 x 1) - 12]
= -3,4 (stroke infark)

10

Assessment
Diagnosis Klinis
:
Laki-laki, 74 tahun, hemiparese sinistra,
disartria, parese n.VII sentral sinistra, parese n.
XII sentral sinistra, hemihipesthesi sinistra
Diagnosis Topis
: A. Cerebri Media
Dextra
Diagnosis Etiologis : CVA infark trombotik
2nd attack
Differential Diagnosa : CVA infark emboli

11

Planning Diagnosis
Laboratorium

- Darah Lengkap
: Hb, Eritrosit, Lekosit,
Trombosit, Hct
- Kimia Klinik
:
Gula Darah
: GDP, G2PP
Profil Lipid
: Total cholesterol, TG, HDL, LDL
Fungsi Ginjal
: BUN, Kreatinin, Ureum, Asam
Urat
Serum Elektrolit : Kalium, Natrium, Klorida

12

Planning Diagnosis
EKG
EEG
Radiologi
: CT Scan Kepala tanpa kontras, XRay Thorax

13

Planning Terapi
Terapi umum :
1. Breath : 2. Blood : Pertahankan tekanan darah.
Turunkan segera jika tekanan darah > 220 /
120 mmHg
Observasi tekanan darah tiap 24 jam.
3. Brain : - Head Up 30o
- Diazepam 25 mg iv (kecepatan 5 mg /
menit)
4. Bladder : Kateter
5. Bowel : - Diet TKTP dengan kebutuhan kalori 1500
kkal.
14

Planning Terapi
Khusus
Terapi umum : Infus RL 20 TPM
Neurotropik
: Sohobion 1 amp per
24 jam
(drip)
Neuroprotektan : Citicholine 2x250
mg IV
Anti platelet
: Aspilet 80 mg (1x1
tablet)
15

Planning Monitoring

Keluhan pasien (kekuatan motorik)

GCS
Tanda-tanda vital (TD, nadi, RR, suhu)
BAK dan BAB
Laboratorium:
Gula Darah : GDP, GD2PP
Profil Lipid
: Total cholesterol, TG,
HDL, LDL
Serum Elektrolit : Kalium, Natrium
16

Planning Edukasi
1. Menjelaskan diagnosa penyakit kepada pasien
& keluarga
Menjelaskan
bahwa
hal
utama
yg
menyebabkan pasien MRS yaitu CVA infark
trombotik serangan kedua
2. Menjelaskan perjalanan penyakit CVA infark
trombotik
kepada pasien dan keluarga :
menjelaskan bahwa penyakit ini karena aliran
darah
menurun akibat plak pembuluh darah pecah
luka P.D. menarik mediator (zat zat untuk
17
penyembuhan luka)
menutup luka

Planning Edukasi
3. Penjelasan pelaksanaan pemeriksaan penunjang :
perlu dilakukan CT-Scan kepala tanpa kontras
untuk memastikan ada infark atau perdarahan di
dalam otak dan letaknya.
perlu
dilakukan foto X-Ray Thorax untuk
memastikan ada atau tidaknya cardiomegaly, dan
kemungkinan komplikasi dari penyakit paru
sebelumnya.
pemeriksaan EKG untuk mengetahui ada atau
tidaknya hipertrofi ventrikel/ atrial fibrilation.
Pemeriksaan EEG untuk meninjau kejang
18

Planning Edukasi
4. Menjelaskan prognosis CVA infark trombotik
baik apabila ditangani dengan segera, tetapi
untuk beberapa kasus dapat meninggalkan
gejala sisa.
apabila terjadi serangan kembali ke sarana
kesehatan primer untuk diberikan penanganan
awal, dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder yang memiliki dokter
spesialis.

19

Planning Edukasi
5. Menjelaskan tentang gaya hidup sehat

mencegah serangan kembali,

seperti hipertensi (dengan melakukan diet

rendah garam),
kolestrol (membatasi makanan yang
bersantan, gorengan),
diabetes (membatasi penggunaan gula),
obesitas dan inaktivitas fisik (melakukan diet
dan berolahraga teratur).

pasien harus istirahat yang cukup.

20

Prognosa
Dubia ad bonam

21

FOLLOW UP I
7 Oktober 2016
S : Tidak ada kejang, sakit kepala berkurang, dan agak
lemah
pada tubuh sisi kiri, gelisah di malam hari
O : Vital Sign :
TD : 130/90
Nadi : 78 x / menit; regular
RR
: 19 x / menit
Suhu : 37C
GCS
: 4-5-6
Meningeal Sign : Negatif
N. Cranialis: PBI, diameter 3mm/3mm
N. Cranialis lain : Parese N VII sentral sinistra
Parese N. XII sentral sinistra
22

 Sistem motorik :
Kekuatan otot : 555
555

444
5-5-5-

Sistem sensorik : dbn

Refleks BHR
:+

23

Refleks Fisiologis :
BPR : +2/+3 KPR : +2/+2
TPR : +2/+3 APR : +2/+2

Refleks Pathologis :
Babinski, Tromner : -/+
Yang lainnya : -/-

Sistem Otonom :
BAB : tidak lancar
BAK : normal
24

A:
Diagnosa klinis : Laki-laki, 74 tahun,
hemiparese sinistra, disartria, parese n.VII
sinistra tipe central, hemihipesthesi sinistra
Diagnosa Topis : ACM dextra
Diagnosa Etiologis : CVA infark trombotik

P:
Terapi umum : Infus RL 20 TPM
Neurotropik
: Sohobion 1 amp per 24 jam
(drip)
Neuroprotektan: Citicholine 2x250 mg IV
Anti platelet : Aspilet 80 mg (1x1 tablet)

25

Follow Up II
(8 Oktober 2016)
S : Tidak kejang, anggota gerak sudah tidak lemah,
pusing
berkurang
O: Status Interna :

BP : 130/80
N : 76 x/menit
RR
: 21 x/menit
T : 36,5C

Status Neurologis :
GCS : 4-5-6
Meningeal sign : N. Cranialis : PBI 3mm/3mm RC +/+
N. Cranialis lain: dbn
26

 Sistem motorik :
Tonus
: normal
Kekuatan otot555: 555
555

555

Sistem sensorik : dbn

Refleks BHR :+

27

Refleks Fisiologis :
BPR : +2/+3
KPR : +2/+2
TPR : +2/+3
APR : +2/+2

Refleks Pathologis :
Babinski
: -/+
Yang lainnya : -/-

Sistem Otonom :
BAB : normal
BAK : normal
28

A:
Diagnosa klinis : Laki-laki, 74 tahun,
hemiparese sinistra, disartria, parese n.VII
sinistra tipe central, hemihipesthesi sinistra
Diagnosa Topis : ACM dextra
Diagnosa Etiologis : CVA infark trombotik

P:
Terapi umum : Infus RL 20 TPM
Neurotropik
: Sohobion 1 amp per 24 jam
(drip)
Neuroprotektan: Citicholine 2x250 mg IV
Anti platelet : Aspilet 80 mg (1x1 tablet)

29