Management Pada Pasien Post

Oprasi Laparatomi et causa Ca

Recti + Malnutrisi

Oleh :
Ridwan Permana
712014027
Pembimbing :
dr. Achmad Marwan, Sp.An, M.Kes

Departemen Ilmu Anestesi RSUD Palembang BARI

Fakultas Kedokteran
1

BAB I PENDAHULUAN
Ca Recti
+
Malnutri
si
Laparato
mi
Terapi Nutrisi
dan Pain
Management
Post Oprasi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi usus :

Ca Rectum
Tumor ganas yang berasal dari
mucosa colon atau rectum

Laparato
mi

Insisi pembedahan
melalui dinding
perut atau abdomen

Malnutrisi
Definisi

Interve
nsi

Kondisi medis yang disebabkan oleh

diet tak tepat dan tak cukup
Kurangnya konsumsi, buruknya
absorpsi, atau kehilangan besar
nutrisi atau gizi,

Mengatasi tanda-tanda defisiensi,

baik protein, energi atau
mikronutrien

Risiko terjadi malnutrisi sering dijumpai

pasien bedah morbiditas & mortalitas
post operatif,

TERAPI NUTRISI
GIZI
OPERASI

mencegah perburukan
status gizi
mencapai status gizi
normal
memperbaiki keadaan
klinis

BEBERAPA PRINSIP DASAR

TERAPI NUTRISI

Memahami indikasi
Mencegah kekurangan zat gizi dan
vitamin
Mengurangi komplikasi pemberian nutrisi
enteral & parenteral.
Waktu yang tepat , jenis, jumlah dan komposisi
yang tepat.
Cara pemberian seaman mungkin.

Labeda I. Nutritional Support In Surgical

Kebutuhan Nutrisi
1.

BMR

REE

Harris Benedict
Untuk : BMR = 66 + 13,75 x BB (kg) + 5
x TB (cm) - 6,78 x U (tahun)
Untuk : BMR = 65 + 9.56 x BB (kg) +
1,85 x TB (cm) - 4,68 x U (tahun)

REE + Faktor stress

Demam
10%

Sepsis
9%

Pembedahan
6%

Kebutuhan
Nutrisi

Luka
bakar
>30%
100%

Faktor
Trauma
10

Kebutuhan Nutrisi
Makronutrien

Protein 1,5
g/kgBB/hari

Lipid 40%

Karbohidrat
sisanya

11

Rute Pemberian Nutrisi

ORAL

ENTERAL

PARENTERAL

12

ALGORITMA PEMBERIAN NUTRISI

Fungsi Traktus GI

BAIK
ORAL

TIDAK BAIK
ENTERAL
PARENTERAL

Tidak
adeku
at

Makana
n biasa

Kombinasi
N.Parenteral
Adekuat

Makanan
khusus

>7 hari
Toleransi
nutrien
Tidak
Adekuat

<7 hari

SENTRAL PERIFER
Kombinasi
N.Parenter

Dampak Pembedahan terhadap Status Gizi

Pembedahan akan meningkatkan BMR sebanyak 6
%.
Kebanyakan pasien tidak dapat memenuhi
kebutuhan secara oral, sehingga dibutuhkan secara
enteral.

14

Manajemen Nyeri
Pengalaman sensoris dan emosional
yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang
sebenarnya atau potensial kerusakan
jaringan atau digambarkan berkaitan
dengan kerusakan yang sesungguhnya.

15

Terapi Nyeri

OPIOID
- Systemic
- Epidural
- Subarach
Ketamin, Tramadol

PERCEPTION
Pain

COX-2, COX-3

Descending
modulation

MODULATION
Dorsal Horn

LOCAL ANESTHETIC
- Epidural
-Subarachnoid
-Peripheral nerve block
Dorsal root
ganglion

TRANSMISSION

Spinothalamic
tract

LA
Peripheral
nerve

Peripheral
nociceptors

16
No single drug can produce optimal analgesia without adverse effect

TRANSDUCTION
Trauma

PROSES TERJADINYA
NYERI

Transduksi :

Rangsang Kimia, Mekanik,Termik diubah

menjadi aktivitas listrik.
Transmisi :

Peristiwa Aktivasi diserabut syaraf /

Penyaluran rangsang ketingkat yg lebih tinggi
Modulasi :

Pengontrolan transmisi sebelum ketingkat yg

lebih tinggi
Persepsi :

Aktivasi serabut sensorik yg menghasilkan

persepsi nyeri yg bersifat subyektif
17

3 step ladder

18

agonis parsial
(buprenorphin
e)di mana
memiliki
ceiling
effect dalam
analgesic

Agonis(morfin,
codein,
hidrocodon,
metadon dan
fentanyl)

Golongan
opioid

19

agonisantagonispenta
zocine, dezocine
dan nalbupine.
Obat ini
memiliki
ceiling effect
dalam
analgesia.

Parasetamol
Salisilat : Aspirin, Mg
salisilat, Diflunisal
Fenamat:
Meklofenamat, Asam
mefenamat
Asam asetat : Na
diklofenak
Antalgin

terapi awal untuk

nyeri ringan
Karena dapat
dikombinasi
dengan opioid
atau analgetik
adjuvan jika nyeri
bertambah berat

Golongan
OAINS

20

Asam propionat:
Ibuprofen,
Fenoprofen,
Ketoprofen,
Naproksen, Asam
pirolizin
karboksilat:
Ketorolak
Inhibitor Cox-2:,
Celecoxib,
Valdecoxib

Macam-macam obat
adjuvants
Anti konvulsi
Anti depresan
Kortikosteroid

Manajemen nyeri kanker

Gunakan anak tangga three step
leader
Tepat obat atas indikasi dan tepat
dosis
Gunakan medikasi adjuvants
Gunakan VAS untuk menilai
intesitas nyeri

Nyeri kanker ringan (1-3)

dimulai pada langkah 1

NSAID atau paracetamol tanpa opioid

Nyeri kanker sedang (4-6)

dimulai pada langkah ke2.

Opioid seperti codein atau oxycodone

harus ditambahkan bersama NSAID

Nyeri kanker berat (7-10)

Dimulai pada langkah ke-3

Pada awalnya pasien diberikan morfin

dosis pendek

Tahap keempat : Adjuvant analgesik

SKENARIO KASUS
Seorang wanita usia 78 tahun dengan
malnutrisi BB 48 KgTB 155 cm post op
Laparatomi et causa Ca Recti, bagaimana
rencana terapi nutrisi dan pain
management pada pasien ini?

24

Kebutuhan Kalori Pasien

Pada kasus diketahui:
BB : 48 kg
TB : 155 cm

BMR =
9.56 x weight (kg) + 1.85 x height
(cms) 4.68 x age (years) + 655

Usia : 78 tahun

BMR = (9,56 x 48 kg) + (1,85 x 155 cm) (4,68 x 78) + 655

BMR = 458,88 + 286,75 365,04 + 655 = 1035,59 kkal/hari

25

Kebutuhan kalori pada pasien ini:

1035,59 kkal/hari
Resting Energy Expenditure :

REE + Faktor stress

Pembedahan 6%
= BMR + (BMR x 6%)
= 1035,59 + (1035,59 x 6%)
= 1035,59 + 62,1354
= 1097,7254 kkal/hari

26

Protein = 1,5 g/kgBB

= 1,5 x 48 kg = 72 g
= 72 g x 5,3 = 381,6 kkal
Lipid

= 40 % dari kebutuhan kalori

= 40 % x 1097,7254 kkal
= 439,09016 kkal
Karbohidrat = 1097,7254 (protein + lipid)
= 1097,7254 (381,6 + 439,09016 )
= 1097,7254 820,69016
= 277,03524 kkal

27

pemeberi
an nutrisi

Pemberia
n cairan

Enteral

parenteral

28

Terapi cairan
Jenis cairan

Kebutuhan

kebutuhan cairan pada

1.

Natrium

(mmol/kgBB/hari)
1,0-2,0

kasus
48-96 mmol/hari

1.

Kalium

0,7-1,0

33,6-48 mmol/hari

1.

Magnesium

0,1

4,8 mmol/hari

1.

Kalsium

0,1

4,8 mmol/hari

1.

Phospat

0,4

19,2 mmol/hari

1.

Klorida

1,0-2,0

48-96 mmol/hari

29

Pada pasien ini nutrisi diberikan secara oral enteral

dan pemberian cairan secara parenteral untuk
memenuhi asupan pasien

30

Perencanaan
Manajemen nyeri kanker :
Nilai intensitas nyeri menggunakan VAS
+ gejalah tambahan
Gunakan three step leader
Gunakan medikasi adjuvants

 Jika intesintas nyeri 1-3 (ringan)

gunakan Nsaid tanpa opioid
Jika intesitas 4-6( sedang)
gunakan opioid lemah +terapi
adjuvants
Jika intesitas 7-10 (berat)gunakan
opioid kuat + terapi adjuvants

Untuk pasien dengan kanker, memiliki

intensitas nyeri berat. Sehingga
manajemen terapi nyeri yang diberikan
adalah langkah ke 3 yaitu opioid kuat +
terapi adjuvants

 Golongan opioid yang kuat adalah morfin,

diberikan secara peroral terlebih dahulu,
jika nyeri tidak berkurang 24jam, makan
diganti melalu iv melalui infus
Jika dalam pemberian opioid kuat memiliki
efek samping seperti depresi pernapasan,
persiapan nalokson
dengan dosis
0,04mg+ nacl 0,9%= 10ml

Penambahan terapi adjuvants: golongan anti konvulsan

seperti carbamazepin dengan dosis 100-400mg/hari
diberikan 2-4 kali/hari
Jika pasien kanker memiliki keluhan depresi maka di
gunakan obat antidepresan golongan trisiklik contoh obat
amitriptilin dengan dosis 25mg perhari.

kesimpulan
Untuk mengatasi nyeri pada kanker, WHO menerapkan a three step ladder
yaitu 3 langkah bertahap sesuai dengan nyeri yang dialami pasien.
Langkah pertama penanganan nyeri menurut WHO adalah penggunaan OAINS
untuk nyeri ringan (VAS 1-4).
Jika nyeri masih ada atau bahkan meningkat (VAS 5-7), opioid seperti kodein
atau hydrocodone harus ditambahkan (bukan sebagai pengganti) ke OAINS

Jika dibutuhkan dosis opioid yang lebih tinggi,maka langkah ketiga

diperlukan.
Pada langkah ketiga, analgesic opioid dan nonopioid harus dalam preparat
yang berbeda untuk menghindari dosis asetaminofen atau OAINS yang
berlebihan.
Obat adjuvant dapat dipergunakan di setiap langkah.

TERIMA KASIH

38