Laporan Kasus

RUPTUR LIEN

Preceptor

dr. Adi Rizka, Sp.B.

Oleh
Erreli Krisna Khusumawerdanie, S. Ked

Identitas Pasien
Nama
: MF
Umur
: 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banda Sakti
Agama : Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Suku
: Aceh
Gol. Darah
:O
Tanggal MRS : 12 Mei 2016
Tanggal KRS
: 18 Mei 2016
No.RM : 073713

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri hebat diseluruh perutnya setelah terjatuh dari motor
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien 14 tahun dibawa ke UGD RSU Cut Meutia dari RS Bunga Melati
dengan keluhan nyeri hebat di seluruh perutnya setelah terjatuh dari
motor. Kejadian tersebut 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari hasil
anamnesis diketahui bahwa saat korban mengendarai sepeda motor,
kecepatan tinggi, dan memakai helm, pasien tersenggol motor dari arah
kanan hingga terjatuh dan perut pasien tertimpa motor. Saat kejadian
korban mengaku tidak sadar, setelah 30 menit pasien di bawa ke RS
Bunga Melati dan tersadar. Pasien mulai mengeluh perutnya terasa
sakit akibat tertimpa stang kemudi sepeda motornya. Korban juga
merasakan nyeri menjalar sampai di bahu sebelah kirinya disertai rasa
mual tetapi tidak muntah. Korban mengaku badan terasa lemas dan
mata berkunang-kunang. Pasien juga mengeluh kesulitan bernapas
ketika tidur tidak menggunakan bantal atau ditinggikan.
.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Alergi (-) Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada
Riwayat Operasi Sebelumnya
Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Primary Survey
Airway : Bebas, stridor (-), Gargling (-),
Snoring (-)
Breathing : RR=24 x/i, simetris, retraksi (-),
sonor (+/+), suara napas vesikuler (+/+),
Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)
Circulation : N=102 x/i, TD=100/70
mmHg, CRT: <2 detik
Disability : GCS = 15 (E4V5M6) pupil =
isokor 2 mm, RCL (+/+)
Exposure : Jejas di abdomen (-), nyeri (+)

Secondary Survey
Status Generalisata
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital : TD
= 100/70 mmHg, RR=27 x/i, T= 36,1 C, HR=
102 x/i
Kepala
: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 2 mm, RCL (+/+)
Leher
: peningkatan JVP (-)
Thoraks
Paru I = Simetris statis dinamis, retraksi (-), jejas (-)
P = Vocal fremitus Dex=Sin
P = Sonor pada kedua lapangan paru
A = suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/+), wheezing (-/-)
JantungI = ictus cordis (-)
P = Thrill (-)
P = pekak
A = BJ I> BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I = distensi (+), jejas (-)

A = Bising usus (+) normal
P = hepar tak teraba, lien tak teraba,
nyeri
tekan pada regio hipokondrium
dextra et
sinistra, epigastrium, lumbal
dextra et sinistra
P = Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT <
2 detik
Status Lokalis
Regio Flank sinistra : jejas (-), nyeri (+)
Regio Flank Dextra : Jejas (-), Nyeri (+)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Darah

11 Mei 2016

12 Mei 2016

Hb = 10,2 g/dL
Leukosit = 19,2
x 103/uL
Eritrosit = 3,36
x 106/uL
Hematokrit
=
28,5%
Trombosit
=
227 x 103/uL

Hb = 9,2 g/dL
Leukosit = 21,5
x 103/uL
Eritrosit = 3,14
x 106/uL
Hematokrit
=
26,5%
Trombosit
=
218 x 103/uL
BT = 300
CT = 830
KGDS = 114
mg/dL

13 Mei 2016

14 Mei 2016

Hb = 8,9 g/dL
Hb = 10 g/dL
Leukosit = 21,9
x 103/uL
Eritrosit = 3,1 x
106/uL
Hematokrit
=
27,3%
Trombosit
=
203 x 103/uL
Ureum = 33
mg/dL
Kreatinin = 1,42
mg/dL
KGDS = 76
mg/dL

Foto Toraks

Diagnosis Kerja
Ruptur Lien Grade V e.c Blunt Abdominal Injury + Hernia
Diafragmatika sinistra
Rencana
Observasi vital sign
Pemeriksaan Hb Serial/4 jam
NGT untuk dekompresi abdomen
Pemasangan Kateter folley
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
Foto Toraks PA
CT Scan Abdomen

Terapi

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 vial/12 jam
Inj. Kalnex 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 3% 1 amp/8 jam
Drip Ketorolac 3% /fls 20 gtt/i

Follow up
Tanggal
12/5/2016
H+1

S
-

Sesak napas (+)

Lemas (+),
nyeri perut (+),
nyeri pinggang (+)
haus (+),
Mual (+) Muntah (-)

KU: Tampak lemah

Kesadaran: CM
TTV
TD : 100/70 mmHg
T: 36,7 C
HR: 102x/i
RR:27x/i,
Konjungtiva pucat +/+
Tho : sn vesikuler, rh -/+,
wh -/Abdomen : nyeri tekan
hipokondrium dex et sin,
epi, lumbal dex et sin (+)
Ekstremitas :akral hangat
(+/+)
Status Lokalisata:
Flank dex: jejas (-), nyeri
tekan (+)
Flank sin : jejas(-), nyeri
tekan (+)
Hb = 10,2; Leukosit =
19.200/uL

Ruptur lien grade

V
ec
blunt
abdominal injury
+
hernia
diafragmatika
sinistra

Pre OP
O2 2-4L/i

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 vial/12

jam
Inj. Kalnex 500 mg/8 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/12

jam
Inj. Ketorolac 3% 1

amp/8 jam
Drip Ketorolac 3% /fls 20

gtt/i
Transfusi whole blood

350 cc
Post OP
Puasa 12 jam post Op

IVFD RL dan D5% 20

gtt/i (selang-seling)
Inj. Meropenem 1v/12j

IVFD Paracetamol 1fls/8

jam
Inj. Omeprazol 1 v/12

jam
Rawat ICU

13/5/2016
H+2

14/5/2016
H+3

Sesak napas ()
Lemas (+),
nyeri luka op (+),
nyeri pinggang (+)
haus (+),
Mual (+) Muntah (-)
Buang angin (-)
BAB (-)

KU: Tampak lemah

Post
KU: Tampak lemah
H+1
Kesadaran: CM
TTV
TD : 110/70 mmHg
T: 37,4 C
HR: 98x/i
RR:24x/i,
Konjungtiva pucat +/+
Tho : sn vesikuler, rh -/-, wh -/
+
Abdomen : nyeri tekan
hipokondrium dex et sin, epi,
lumbal dex et sin (+)
Ekstremitas :akral hangat (+/
+)
Hb = 9,2; Leukosit =
21.500/uL
NGT (+), Drain (+), Kateter
(+)

Splenektomi

Sesak napas ()
Lemas (+),
nyeri luka op (+),
nyeri pinggang (+)
haus (-),
Mual (+) Muntah (-)
BAB (-)

KU: Tampak lemah

Post
Kesadaran: CM
H+2
TTV
TD : 100/60 mmHg
T: 37,6 C
HR: 101x/i
RR:24x/i,
Konjungtiva pucat +/+
Tho : sn vesikuler, rh -/-, wh -/
+
Abdomen : nyeri tekan
hipokondrium dex et sin, epi,
lumbal dex et sin (-)

Splenektomi

IVFD RL dan D5% 20

gtt/i (selang-seling)
IVFD Aminofluid 1fls/hari
Inj. Meropenem 1v/12j
IVFD Paracetamol 1fls/8
jam
Inj. Pantoprazol 1 v/12 jam
Nebul Flixotide/ 12 jam
Miring kanan & kiri
Posisi 30 duduk

IVFD RL dan D5% 20

gtt/i (selang-seling)
IVFD Aminofluid 1fls/hari

Inj. Meropenem 1v/12j

IVFD Paracetamol 1fls/8

jam
Inj. Pantoprazol 1 v/12 jam

Nebul Flixotide/ 12 jam

Transfusi 2x175 cc PRC

Miring kanan & kiri

Posisi 30 duduk

+ Inj. Metoclopramide 1 amp/8

jam

15/5/2016
H+4

16/5/2016
H+5

Sesak napas ()
Lemas (+),
nyeri luka op (+),
nyeri pinggang (+)
haus (-),
Mual (+) Muntah (-)
BAB (-)

KU: Tampak sakit ringan

Post
Kesadaran: CM
H+3
TTV
TD = 100/60 mmHg
T= 36,8
HR= 83 x/i
RR= 25 x/i
Konjungtiva pucat +/+
Tho : sn vesikuler, rh -/-, wh
-/+
Abdomen : nyeri tekan
hipokondrium dex et sin, epi,
lumbal dex et sin (-)
Ekstremitas :akral hangat (+/
+)
Hb = 10 g/dL
NGT (+), Drain (+), Kateter
(+)

Splenektomi

Sesak napas (-)

Lemas (+),
nyeri luka op (+),
haus (-),
Mual (+) Muntah (-)
BAB (+)

KU: Tampak sakit ringan

Post
Kesadaran: CM
H+4
TTV
TD = 120/70 mmHg
T= 36,9
HR= 91 x/i
RR= 24 x/i
Konjungtiva pucat +/+
Tho : sn vesikuler, rh -/-, wh
-/Ekstremitas :akral hangat (+/
+)
NGT (+), Drain (+), Kateter

Splenektomi

IVFD RL dan D5% 20

gtt/i (selang-seling)
IVFD Aminofluid 1fls/hari
Inj. Meropenem 1v/12j
IVFD Paracetamol 1fls/8
jam
Inj. Pantoprazol 1 v/12 jam
Nebul Flixotide/ 12 jam
Miring kanan & kiri
Posisi 30 duduk
Inj.
Metoclopramide
1
amp/8 jam

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Meropenem 1v/12j
Inj. Omeprazole 1 v/12 jam
Nebul Flixotide/ 12 jam
Af Drain dan keteter
Diet MB
Wound toilet/hari
Pindah ruangan

17/5/2016
H+6

Lemas (+),
nyeri luka op (+),
haus (-),
Mual (-) Muntah
(-)

18/5/2016
H+7

nyeri luka op (+),

KU: baik
Post
Kesadaran: CM
Splenektomi
TTV
H+5
TD = 110/70 mmHg
T= 36,9
HR= 77 x/i
RR= 22 x/i
Konjungtiva pucat +/+
Tho : sn vesikuler, rh
-/-, wh -/Ekstremitas
:akral
hangat (+/+)

KU: Baik
Post
Kesadaran: CM
Splenektomi
TTV
H+6
TD= 120/80 mmHg
T= 36,9
HR= 87x/i
RR= 21 x/i
Tho : sn vesikuler, rh
-/-, wh -/-,
Ekstremitas : edema
tungkai (-/-), akral
hangat

PBJ

Af Infus
Cefixime 2x100 mg
Paracetamol 4x500
mg
Clindamicin 3x150
mg
Omeprazol 2x20 mg

Cefixime 2x100 mg
Paracetamol 4x500
mg
Clindamicin 3x150
mg
Omeprazol 2x20 mg

TRAUMA
Trauma merupakan sebuah mekanisme yang
disengaja ataupun tidak disengaja sehingga
menyebabkan luka.
Trauma pada abdomen terbagi berdasarkan kejadian,
yaitu trauma tumpul dan trauma tembus.

Trauma tumpul abdomen merupakan suatu cedera yang

terjadi pada abdomen, dimana trauma ini tidak
memberikan kelainan yang jelas pada permukaan
abdomen tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau
laserasi jaringan atau organ di bawahnya.

Trauma Tumpul (Blunt)

Paling sering pada trauma abdomen
Jejas tidak selalu menunjukkan organ injury
Paling sering menimbulkan gangguan hemodinamik

( IRCULATION) perdarahan yang tidak nampak

HATI-HATI !!
PRIMARY SURVEY Kematian
Organ yang cedera : terbanyak pada tubuh manusia
(lien, hepar, pancreas, gaster, usus, ginjal, ureter,
VU, uterus, dll..)

Mechanism of Injury
kecelakaan
sepeda motor
kecelakaan
mobil
terjatuh

terjatuh dari
sepeda
terjatuh saat
bermain dengan
hewan
kekerasan pada
anak

 Lien merupakan organ retikuloendotelial paling

besar dalam tubuh yang berupa organ padat
berkapsul, terdiri dari jaringan pembuluh darah dan
limfoid
Tumbuh dari mesoderm primitif sebagai hasil dari
mesogastrium dorsal kiri, pada minggu kelima
kehamilan lien janin nampak jelas berukuran 8mm.
Lien berdiferensiasi dan bermigrasi ke kuadran kiri
atas, di mana tempat lien terfiksir.

 Ukuran rata-rata lien orang dewasa berkisar

antara 9-11 cm.
Terletak di bawah iga IX- iga XI
Dengan berat 90-150 gr.
Ukuran rata-rata lien pada anak-anak tergantung
dari usia, dan parameter biometric ( Berat badan,
tinggi badan).

Hubungan dengan organ sekitar

Posterolateral hemidiafragma kiri dan
costae bawah
Posterior m.iliopsoas dan glandula
adrenal kiri
Posteromedial corpus dan cauda
pancreas
Posteroinferior ginjal kiri
Anteromedial curvatura major gaster

Vaskularisasi Lien
Arteri, vena lienalis
Arteri, vena gastrica brevis
Arteri, vena gastroepiploica

Fisiologi Lien
Pulpa rubra berfungsi sebagai sistem filtrasi
yang dinamis, memungkinkan makrofag
untuk melawan mikroorganisme
Limpa berperan dalam proses pematangan
eritrosit
Hematopoiesis pada awal kehidupan janin
sejak bulan keempat, yang dapat diaktifkan
kembali di masa kecil jika kapasitas
sumsum terlampaui

Peran Lien
Berfungsi dalam pemecahan eritrosit
Penyimpan darah
Proliferasi limfosit

Trauma pada Lien

Trauma tumpul
(Kompresi atau kekuatan decelerasi)

Perdarahan masif
Trauma tajam jarang terjadi

Menegakkan diagnosis
Riwayat benturan pada daerah LUQ atau dada kiri
bagian bawah
Nyeri pada penekanan daerah costa kiri
Kehrs sign (nyeri pada dekat ujung bahu kiri
sekunder)
Ekimosis atau abrasi pada LUQ

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Serial Hb/Hct untuk monitoring perdarahan
Digunakan untuk baseline follow-up
Pemeriksaan darah rutin, penentuan tipe dan cross
match darah, dan status koagulasi
Foto polos
Foto polos boleh dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya trauma dada
USG FAST
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
CT scan abdomen

Penatalaksanaan
Primary Survey
(ABCDE)
Resuscitation
Secondary Survey
Diagnostic Evaluation
Definitive Care

Derajat Jenis lesi

Penjelasan
Hematom Subcapsular, luas < 10% permukaan
I
Lacerasi Robekan kapsul, kedalaman parenkim < 1 cm
Hematom
II

Subcapsular, luas 10-50% permukaan, diameter

< 5cm

Kedalaman parenkim 1-3 cm, pembuluh

trabecula tidak terlibat
Subcapsular, luas > 50% permukaan;
Hematom subcapsular atau parenkimal yang
Hematom
ruptur;
Intraparenkim > 5 cm
Kedalaman parenkim > 3cm atau keterlibatan
Lacerasi
pembuluh trabekula
Lacerasi

III

IV

Lacerasi

Lacerasi melibatkan pembuluh segmental atau

hilar; devaskularisasi mayor > 25% lien

Lacerasi
Vaskuler

Lien yang terpisah sempurna

Jejas pembuluh hilar; devaskularisasi lien

Clinical Pathway For Management Of Pediatric

Blunt Abdominal Trauma

Komplikasi
Nonoperatif Perdarahan
Intra operative Distensi gaster, necrosis
sebagian dari curvatura major
Arteriovenous fistula pada hilum
Trombositosis
Emboli
Post operative Overwhelming Post Splenectomy
Infection (OPSI)

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionan : ad bonam

Kesimpulan
Trauma lien kasus yang sering menyertai trauma
tumpul abdomen.
Keadaan yang harus diperhatikan dari trauma lien
status hemodinamik pasien (Perdarahan!!!)
Pemeriksaan yang cukup baik untuk menunjang
diagnosis trauma lien CT Scan, sedangkan USG
tidak
terlalu baik untuk mencari sumber
perdarahan,namun cukup ekonomis dibanding CT
scan

Kesimpulan
Terapi non operatif angka keberhasilan tinggi,
tetap perlu hati-hati dalam melakukannya dan perlu
dilakukan di fasilitas yang tersedia sarana CT scan
dan operasi cito
Prognosis trauma lien adalah baik,meskipun
terdapat risiko timbulnya komplikasi infeksi yang
berat dan berpotensi fatal