Laporan Jaga Dokter Muda

SELASA, 11 OKTOBER 2016

DESIYANTI
ZAHRUNISA
HELEN
AUDY
ALDO

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

RSMH Palembang
2016

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. AS
Usia
: 61 th
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat
: Jl. Kota baru Lahat
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Sumatera
MRS
: 11/10/16
No. Rekmed
: 974786

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

3 hari SMRS os mengeluh lemas, demam (-) mual (-)

muntah (-) , os lalu berobat ke RS lahat kemudian
dirawat, Os tiba-tiba gelisah, bicara meracau, sulit
untuk diajak komunikasi.
2 hari SMRS os tidak sadar, os tidak bisa diajak
berkomunikasi, os lalu dirujuk ke RSMH

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Hipertensi (+) sejak 3 tahun yll. Tidak makan obat

secara teratur
R/ sakit ginjal (+) sejak 1 tahun yll
R/ DM disangkal
R/ sakit jantung disangkal
R/ stroke disangkal
R/ Asma disangkal
R/ Alergi disangkal
R/ Trauma disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey

Airway
Breathing

: stridor (-), gurgling (-)

: RR: 14x/m, retraksi (-), tipe
pernafasan thorakoabdominal,
SpO2: 99% (nasal canul)
Circulation
: TD: 150/90, HR: 65x/m isi dan
tegangan cukup
Disability
: GCS E1M1V1

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK

Kepala

: Normocephali, konjungtiva anemis

(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, RC (/), 2 mm/2 mm
Leher
: Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH20
Cor
: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, BU (+), distensi (-) H/L tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, edema (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (10-102016)

Hb

: 8,8 g/dL
RBC
: 3,30 x 10^6/mm3
Ht
: 31%
Leukosit : 13,6 x 10^3/mm3*
Trombosit : 203x 10^3/mm3#
Ureum
: 323 mg/dl*
Kreatinin : 17,4 mg/dl*

Assessment
Penurunan

Kesadaran
ec
ensefalopati
uremikum ec acute on CKD st V + hipertensi

Planning
Non-farmakologi:
Intubasi
Head up 30
NGT
Kateter urin
Suction berkala
Restriksi cairan

Farmakologi:
IVFD RL gtt V/menit

TERIMA KASIH