Gangguan Keseimbangan

Disusun oleh :
Asep S (NPM 111170013)
Pembimbing
dr Edi Riyanto B Sp THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
RSUD WALED
CIREBON
2016

Anatomi dan fisiologi

alat vestibuler
Keseimbangan dan orientasi tubuh terhadap lingkungan di
sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor
vestibuler di labirin, organ visual dan propioseptif. Informasi
dari ketiga reseptor tersebut diolah di SSP, sehingga
menggambarkan posisi tubuh saat itu.

Labirin terdiri dari labirin statis dan kinetik.

Labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus merupakan pelebaran
labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang.
Pada setiap pelebarannya terdapat makula yang didalamnya
terdapat sel-sel reseptor keseimbangan.
Labirin kinetik tdd 3 kanalis semi-sirkularis (KSS), yaitu kss
horizontal (latera), kss anterior (superior) dan kss posterior
(inferior). Pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang
berhubungan dengan utrikulus ampula.

Didalam ampula terdapat krista ampularis yg tdd sel-sel reseptor

keseimbangan dan semuanya tertutup oleh suatu subtansi gelatin
yg disebut kupula.
Gerakan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan
endolimf dan silia sel rambut menekuk shg permeabilitas
membran sel berubah, ion kalsium masuk kedalam sel dan
merangsang pelepasan neurotrasmiter eksitator yg meneruskan
impuls mll saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak.

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser (sensor)

Mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan
gerakan endolimf didalam kss menjadi energi biolistrik
Dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh
akibat percepatan linier atau percepantan sudut.
Kelainan pada sistem vestibuler dapat menimbulkan gejala
vertigo, mual, muntah,
bradikardi atau takikardi dan
berkeringat dingin.

Patofisiologi alat
vestibuler

Ganguan pada organ vestibuler Perbedaan

elektro potensial antara vestibuler kanan dan kiri
karena perubahan konsentrasi o2 dan sklerosis
pada salah satu a. auditiva interna Perubahan
konsentrasi o2 dpt terjadi pd hipertensi, hipotensi,
spondiloartrosis servikalis serangan vertigo

Pemeriksaan
keseimbangan

1. Pemeriksaan sederhana : uji romberg, uji

berjalan(stepping test) dan pemeriksaan fungsi
serebelum spt past pointing test.
2. Posturografi
3. Tes kobrak
4. Tes kalori bitermal
5. Elektronistagmografi (ENG)
6. Tes nistagmus spontan
7. Tes nigtasmus posisi

Tes Romberg
1.

Pemeriksa berdiri dalam jarak dekat untuk menjaga bila

pasien jatuh.

2.

Mintalah pasien berdiri dengan kaki berhimpitan dan ke 2

lengan disisi tubuh.

3.

Kedua mata pasien terbuka dan kemudian mintalah matanya

dipejamkan.

4.

Normal adanya gerakan tubuh dengan sedikit bergoyang.

PENILAIAN : Bila pasien jatuh kesamping karena hilangnya

keseimbangan (test romberg positif).

Sharp Romberg
Tes Romberg yang dipertajam
Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada
dan mata kemudian ditutup.
PENILAIAN : Orang yang normal mampu berdiri dengan
sikap romberg yang dipertajam selama 30 detik atau
lebih.

Stepping Test

Tes Melangkah ditempat

Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata

tertutup sebanyak 50 langkah.

PENILAIAN : Kedudukan akhir dianggap abnormal jika

penderita beranjak lebih dari satu meter atau badan
berputar lebih dari 30 derajat.

Tes Tandem Gait

Pasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang

didada.
Pasien berjalan lurus, pada saat melangkah tumit kaki
kiri djiletakkan pada ujung jari kaki kanan dan
seterusnya.
PENILAIAN : Adanya gangguan vestibuler akan
menyebabkan arah jalanannya menyimpang.

Past Pointing Test

Dengan mata terbuka pasien di minta untuk

mengangkat lengannya lurus keatas dengan telunjuk
ekstensi.

Kemudian lengan tersebut di turunkan sampai

menyentuh telunjuk pemeriksa dengan mata
tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi
duduk pasien diminta menunjuk hidung dengan jari
dalam keadaan mata terbuka dan tertutup.

Posturografi

Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang

dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif
kemampuan keseimbangan postural seseorang.

Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang

gangguan keseimbangan karena gangguan
vestibuler, maka input visual diganggu dengan
menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan
dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil.

Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila

terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau
sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.

Penyakit terkait gangguan

keseimbangan

Menieres disease

Penyakit Meniere adalah suatu sindrom yang

terdiri dari serangan vertigo, tinnitus, dan
berkurangnya pendengaran secara progresif.

Klasifikasi
Penyakit

Meniere vestibular
Penyakit Meniere klasik
Penyakit Meniere koklea

Etiologi
Penyebab

penyakit Meniere tidak diketahui namun terdapat

berbagai teori, termasuk pengaruh neurokimia dan
hormonal abnormal pada aliran darah yang menuju ke
labirin, gangguan elektrolit dalam cairan labirin, reaksi
alergi, dan gangguan autoimun.
Penyakit Meniere masa kini dianggap sebagai keadaan dimana
terjadi ketidakseimbangan cairan telinga dalam yang abnormal
yang
disebabkan
oleh
malabsorpsi
dalam
sakus
endolimfatikus.
Namun, ada bukti menunjukkan bahwa banyak orang yang
menderita penyakit Meniere mengalami sumbatan pada
duktus endolimfatikus.
Apapun penyebabnya, selalu terjadi hidrops endolimfatikus,
yang merupakan pelebaran ruang endolimfatikus.
Baik peningkatan tekanan dalam sistem ataupun ruptur
membran telinga dalam dapat terjadi dan menimbulkan
gejala Meniere.

- tek. hidrostatik pd
ujung arteri
- tek. Osmotik dlm
kapiler
- tek osmotik di
ruang ekstrakapiler
-Jalan keluar sakus
endolimfatikus
tersumbat

Patofisiologi
Ketidakseimbangan pada telinga
dalam
Pembengkakan rongga
endolimfatikus
Sistem vestibular terganggu

Penyakit Meniere vestibular

Penyakit Meniere vestibular ditandai dengan adanya

vertigo episodic sehubungan dengan tekanan dalam
telinga tanpa gejala koklear.

Tanda dan gejala:

Vertigo hanya bersifat episodic

Penurunan respons vestibuler atau tak ada respons total

pada telinga yang sakit

Tak ada gejala koklear

Tak ada kehilangan pendengaran objektif

Kelak dapat mengalami gejala dan tanda koklear

Penyakit Meniere klasik

Tanda dan gejala:

Mengeluh vertigo
Kehilangan pendengaran sensorineural berfluktuasi
tinitus

Penyakit Meniere
koklea

Penyakit Meniere koklea dikenali dengan adanya

kehilangan pendengaran sensorineural progresif
sehubungan dengan tnitus dan tekanan dalam
telinga tanpa temuan atau gejala vestibuler.

Tanda dan gejala:

Kehilangan pendengaran berfluktuasi

Tekanan atau rasa penuh aural

Tinnitus

Kehilangan pendengaran terlihat pada hasil uji

Tak ada vertigo

Uji labirin vestibuler normal

Kelak akan menderita gejala dan tanda vestibuler

Manifestasi Klinis

Gejalanya berupa serangan vertigo tak tertahankan

episodic yang sering disertai mual dan/atau muntah, yang
berlangsung selama 3-24 jam dan kemudian menghilang
secara perlahan.

Secara periodik, penderita merasakan telinganya penuh

atau merasakan adanya tekanan di dalam telinga.

Kehilangan pendengaran sensorineural progresif dan

fluktuatif.

Tinnitus bisa menetap atau hilang-timbul dan semakin

memburuk sebelum/setelah maupun selama serangan
vertigo.

Pada kebanyakan penderita, penyakit ini hanya menyerang

1 telinga dan pada 10-15% penderita, penyakit ini
menyerang kedua telinga.

Pemeriksaan
Pemeriksaan

fisik biasanya normal kecuali pada evaluasi

nervus cranial ke VIII. Garputala (uji weber) akan menunjukkan
lateralisasi ke sisi berlawanan dengan sisi yang mengalami
kehilangan pendengaran (sisi yang terkena penyakit Meniere).
Audiogram biasanya menunjukkan kehilangan pendengaran
sensorineural pada telinga yang sakit. Kadang audiogram
dehidrasi dilakukan di mana pasien diminta meminum zat
penyebab dehidrasi, seperti gliserol atau urea, yang secara
teoritis dapat menurunkan jumlah hidrops endolimfe.
Elektrokokleografi menunjukkan abnormalitas pada 60%
pasien yang menderita penyakit meniere.
Elektronistagmogram
bisa normal atau menunjukkan
penurunan respons vestibuler.
CT scan atau MRI kepala
Elektroensefalografi
Stimulasi kalorik

Penatalaksanaan
Farmakologi
Tindakan
pengobatan
untuk
vertigo
terdiri
atas
antihistamin, seperti meklizin (antivert) yang menekan
sistem vestibuler.
Tranquilizer seperti diazepam (valium) dapat digunakan
pada kasus akut untuk membantu mengontrol vertigo,
namun karena sifat adiktifnya tidak digunakan sebagai
pengobatan jangka panjang.
Antiemetik seperti supositoria prometazin (phenergan)
tidak hanya mengurangi mual dan muntah tapi juga vertigo
karena efek antihistaminnya.
Diuretik seperti Dyazide atau hidroklortiazid kadang dapat
membantu mengurangi gejala penyakit Meniere dengan
menurunkan tekanan dalam sistem endolimfe.
Pasien harus diingatkan untuk makan-makanan yang
mengandung kalium, seperti pisang, tomat, dan jeruk
ketika
menggunakan
diuretik
yang
menyebabkan
kehilangan kalium.

Bedah
Dekompresi sakus endolimfatikus atau pintasan secara
teoritis akan menyeimbangkan tekanan dalam ruangan endolimfe.
Pirau atau drain dipasang di dalam sakus endolimfatikus melalui
insisi postaurikuler.
Obat ortotoksik, seperti streptomisisn atau gentamisisn, dapat
diberikan kepada pasien dengan injeksi sistemik atau infus ke
telinga tengah dan dalam.
Prosedur labirinektomi dengan pendekatan transkanal dan
transmastoid juga berhasil sekitar 85% dalam menghilangkan
vertigo, namun fungsi auditorius telinga dalam juga hancur.
Pemotongan nervus nervus vestibularis memberikan jaminan
tertinggi sekitar 98% dalam menghilngkan serangan vertigo.
Dapat dilakukan translabirin (melali mekanisme pendengaran)
atau dengan cara yang dapat mempertahankan pendengaran
(suboksipital atau fosa kranialis medial), bergantung pada derajat
hilangnya pendengaran. Pemotongan saraf sebenarnya mencegah
otak menerima masukan dari kanalis semisirkularis.

Komplikasi

Penurunan kemampuan aktivitas

Ketulian sbg akibat gangguan pd telinga

Bbrp penderita yg mengalami gejala unilateral 50%

dari kasus akan akan berkembang menjadi bilateral.
Bbrp dr kejadian tsb akan berdampak pd tuli total

BENIGN
PAROXYSMAL
POSITIONAL VERTIGO

Definisi

Gangguan keseimbangan perifer yang sering ditemui

dengan gejala vertigo yang datang tiba-tiba dengan
perubahan posisi kepala, bisa timbul pada posisi tertentu,
dirasakan hanya beberapa detik dan sangat berat dan
sering berulang.

Epidemiologi
Merupakan

penyakit degeneratif
yang idiopatik yag kebanyakan
dijumpai pada usia dewasa muda
dan usia lanjut.

Patofisiologi

Otolith terlepas dari sel rambut

Kalsium karbonat 2 kali lebih berat dibanding endolimfe

sehingga ketika kepala bergerak dan menyebabkan
pergerakan endolimfe, menstimulasi ampula kanal yang
terkena sehingga menimbulkan vertigo.

Gejala klinis
Pusing

berputar saat perubahan

posisi
Lama serangan hanya beberapa
detik saja
Terdapat masa laten; jeda antara
waktu perubahan posisi dengan
timbulnya sensasi berputar
Nistagmus
Mual-muntah

Penegakan Diagniostik
BPPV

maneuver paling
sering digunakan
Side lying menilai VPPJ pada
kanal anterior dan posterior
Dix-hallpike

DixHallpike

45o ke lateral

20-30o dari meja

pemeriksaan

Perasat Side lying

Hasil provokasi
Nistagmus
Nistagmus

hilang <1 menit

(kanalitiasis) : otolith bergerak
bebas di dlm KSS
Nistagmus hilang >1 menit
(kupolitiasis) : otolith lepas dari
makula utrikulus & menempel
pada permukaan kupula.
Serangan vertigo berat timbul
bersamaan dengan nistagmus.

Tes Kalori (1)

Tes Kobrak
Posisi : tidur terlentang dgn kepala fleksi 30o / duduk
dgn kepala ekstensi 60o.
Alat : spuit 5 / 10 cc, ujung jarum disambung dgn
kateter, air es 0oC 5ml.
Cara :
1. Alirkan air es 5ml selama 20s ke dlm liang telinga.
2. Hitung lama nistagmus.
Normal 120-150s
< 120s paresis kanal

Tes Kalori (2)

Tes kalori bitermal

2 macam air : dingin (30oC) & panas (44oC)
1. Masukan air dingin 250ml dlm wkt 40s ke liang
telinga kiri.
2. Catat lama nistagmus
3. Istirahat 5 menit
4. Lakukan juga di telinga kanan dengan air dingin.
5. Setelah itu lakukan dengan air panas.
Yang dilaporkan : delta t nistagmus kiri & kanan
< 40s kedua fx vestibuler seimbang
> 40s paresis kanal pada t nistagmus yg lbh kecil

Penatalaksanaan
macam perasat CRT
(canalith repositioning treatment)
Epley manuever, Semont
liberatory segera setelah Dixhallpike dilakukan setelah
menimbulkan respon abnormal.

Canalith Repositioning Treatment

(CRT) atau Epley maneuver

2. Latihan Semont
Liberatory
Pertama posisi duduk , bila terdapat keterlibatan kanal

posterior kanan, untuk, kepala menoleh ke kiri. Perasat

dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada
meja pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap
ke kiri 45

Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai

menyentuh tempat tidur, denganposisi kepala tetap,
tunggu sampai vertigo hilang (30-60 detik)

Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah

ke sisi kiri tunggu 30-60detik, baru kembali ke posisi
semula.

Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi

instruksi yang sama dengan pasien yang diterapi
dengan CRT.

Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang

dilakukan sama, namun kepala diputar menghadap ke
kanan.

3. Manuver Brand-Darroff
Pasien melakukan gerakan-gerakan dari
duduk ke samping yang dapat mencetuskan
vertigo (dengan kepala menoleh ke arah yang
berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu
kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30
detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi yang
berlawanan (dengan kepala menoleh ke arah
yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik,
lalu secara cepat duduk kembali. Pasien
melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3 kali
sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2 hari.

LABIRINITIS

Labirinitis
Labirinitis infeksi pada telinga dalam
(labirin) yang disebabkan oleh bakteri atau
virus.
Jenis Labirinitis:
Labirinitis Bakterial
Infeksi berkembang di telinga melalui kanalis
audotorius internus yg disebabkan
kolesteatoma dan bakteri
Labirinitis Viral
Virus yg mempengaruhi gondongan, rubela,
rubeola & influeza.

Labirinitis bakterial...
1.

LABIRINITIS SEROSA.

Labirinitis serosa difus masuknya toksin bakteria

dan zat-zat yang diproduksi secara difus melalui
membran fenestra ovale dan fenestra rotundum.
Infeksi tersebut mencapai endosteum melalui
saluran darah. Labirinitis serosa difus ini adalah
satu proses inflamasi yang steril. Pada labirinitis
serosa toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa
invasi sel radang,

2. LABIRINITIS SUPURATIF AKUT DIFUS

Merupakan kelanjutan dari labirinitis serosa yang
infeksinya masuk melalui fenestra ovale dan
fenestra rotundum. Bakteria secara langsung
masuk ke dalam membran dan erosi tulang labirin.
Selama fase akut, posisi pasien sangat khas.
Pasien akan berbaring pada sisi yang sakit, jadi ke
arah komponen lambat nistagmus. Posisi ini akan
mengurangi perasaan vertigo. Jika fungsi koklea
hancur, akan mengakibatkan tuli saraf total
permanen.

3.LABIRINITIS KRONIK (LATEN) DIFUS

Terjadi sesudah gejala vestibuler akut berkurang.
Hal ini mulai dari 2-6 minggu sesudah awal periode
akut.
Telinga dalam hampir seluruhnya terisi oleh
jaringan granulasi setelah 10 minggu serangan akut.
Jaringan granulasi secara bertahap berubah menjadi
jaringan
ikat
dengan
permulaan
kalsifikasi.
Pembentukan tulang baru dapat mengisi penuh
ruangan-ruangan labirin dalam 6 bulan sampai
beberapa tahun. Tes kalori tidak menimbulkan
respons di sisi yang sakit.

Labirinitis toksik

Labirinitis toksik dapat disebabkan oleh keracunan

zat-zat toksik seperti arsen, zink, kuinin dan
pemakaian obat antibiotik yang ototoksik seperti
streptomicin,
aminoglikosida,
dan
dihydrostreptomicin

LABIRINITIS VIRAL
Infeksi labirin yan disebabkan oleh
berbagai macam virus terutama
infeksi virus mumps dan influenza.

Labirinitis lokalisata(sirkumkripta & serosa)

komplikasi oma dan muncul ketika mediator toksik
dari oma mencapai labirin bagian membran tanpa
adanya bakteri pada telinga dalam.

Labirinitis difusa(purulenta & supuratif) suatu

keadaan infeksi pada labirin yang lebih berat dan
melibatkan akses langsung mikroorganisme ke labirin
tulang dan membran.

Tanda tanda klinis

Gejala klinis yang timbul pada keduanya hampir

sama, yaitu:
Gangguan vestibular,
vertigo,
nistagmus,
mual dan muntah
gangguan fungsi pendengaran sensorineural,
hanya gejala klinis pada labirinitis difusa bersifat
lebih berat
Tinitus

Pemeriksaan Diagnostik

Labiirinitis Bakterial
Pemeriksaan histologik pada potongan labirin
menunjukkan infiltrasi seluler awal dengan eksudat
serosa atau serofibrin.
Labirinitis Viral
Pemeriksaan infeksi virus/jenis virus

Penatalaksanaan Medis
Prinsip terapi mencegah terjadinya progresifitas
penyakit dan kerusakan vestibulokoklea yang lebih
lanjut serta penyembuhan penyakit telinga yang
mendasarinya.
Labirinitis bakterial : antibiotik IV, penambahan
cairan,
pemberian
supresan
vestibular,
obat
antiemetik, drenase nanah dari labirin untuk
mencegah terjadinya meningitis

Labirinitis Viral : pengobatan simtomatik, sesuaikan

dengan gejala, Pemberian vestibular suppresent
( diazepam).

TERIMA KASIH