Dr. dr. H.

Zainal Arifin Adnan, SpPD-KR

Divisi Reumatologi-Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta

 Penyakit Kelainan metabolik tulang

Menurut WHO, Osteoporosis adalah penurunan
densitas tulang, kerusakan arsitektur tulang dan
meluasnya kerapuhan tulang
Ditandai dengan menurunnya kepadatan tulang &
kerusakan struktur/arsitektur tulang sehingga tulang
menjadi rapuh dan mudah patah
Osteoporosis merupakan penyakit yang dapat dicegah
dan disembuhkan

 Tulang Rapuh & Mudah Patah

Nyeri Pada tulang

Tubuh semakin pendek & bungkuk
Ketergantungan pada orang lain
Kualitas hidup menurun
Kematian dalam derita

OSTEOPOROSIS

Tidak
bergejala

Tidak
Diketahui

Patah
Tulang

Bergejala

Pencegahan

Masalah Luar biasa

Diketahui

Aman

Manula
Bahagia

1. OSTEOPOROSIS PRIMER

Osteoporosis Pasca Menopause

Osteoporosis senile
IDIOPATIK

2. OSTEOPOROSIS SEKUNDER

Gangguan endokrin
Pengaruh Obat
Keganasan
Gaya Hidup masa kini

PERBEDAAN OSTEOPOROSIS
SENILE DAN POST MENOPAUSE
POST MENOPAUSE

SENILE

Usia terjadi

51-75

>70

Rasio gender

6:1

2:1

Hilangnya tulang

Trabekuler

Kortikal, trabekuler

Derajat hilangnya
tulang

Dg percepatan

Tanpa percepatan

lokasi

Vertebra (crush),
radius

Vertebra(multiple,
wedge), femur

Penyebab utama

Faktor menopause

Faktor penuaan

KERANGKA MANUSIA :
> 200 TULANG
FUNGSI TULANG :

Kekuatan
Kestabilan
Melindungi organ tubuh
Bergerak

- Tulang korteks (80%)

* fungsi mekanik : menahan, tekukan, puntiran
* tulang panjang ekstremitas, vertebra
- Spongiosa / canselous
* elastisitas < resorpsi >
* metafisis dan epifisis tulang panjang,
bagian dalam tulang pendek
- Matriks tulang korteks dan trabekula
* matriks organik 20 %, anorganik 65%, air 10%
* kolagen : komponen organik terbesar, regangan

 Berfungsi untuk Penyerapan dan pembentukan tulang

1. Osteoklas :

Sel yang menyerap / membongkar tulang

2. Osteoblast :

Sel yang membentuk tulang

3. Osteosit :

Osteoblast dewasa
Mengontrol mineralisasi & pertukaran
mineral tulang vs plasma

- Pematangan :
* fibroblast growth factor (FGF),
* bone morphogenic proteins (BMPs),
* core binding factor-1 (CBFA-1),
* specific cis acting element (OSE-2)
- memproduksi osteoid atau matriks tulang
- reseptor : estrogen, sitokin, PTH, insulin
derivated growth factor (IGF), Vitamin D3
- bentuk menjadi pipih (bone lining cells)
Bone lining cells disebut sebagai resting osteoblas/
surface osteosit

- resorpsi :
kerja proteinase asam pada pusat ruang isolasi
subosteoklas (lakuna Howship)
- perkembangan dan fungsi dimodulasi : IL-1, IL-6, IL-11
memiliki reseptor : RANK ligand (RANK-L)
- sel prekursor : pada sumsum tulang dan sirkulasi darah
- osteoklas aktif : mitokondria di sitoplasma >>
bagian merusak matriks : ruffled/brush border
* sitoplasma bebas organela (clear zone)

- merupakan 90% dari sel tulang, asal osteoblas pada

akhir proses mineralisasi terhimpit ekstraselular matriks
- fungsi : pemeliharaan massa dan struktur tulang,
mengontrol pergerakan ion serta mineralisasi tulang
- menjangkau permukaan luar dan dalam tulang,
tulang menjadi sensitif terhadap pengaruh tekanan

Regulasi fungsi dan diferensiasi sel tulang

 Tulang merupakan jaringan hidup

Selalu terjadi proses perombakan(resorpsi) dan
pembentukan tulang
Tulang tua akan dibongkar/diserap untuk dibentuk
kembali (membentuk suatu siklus) Proses
remodelling tulang
Proses ini melibatkan osteoklas & osteoblas

 Massa tulang puncak tidak adekuat tercapai

Ketidakseimbangan pada proses remodeling tulang
Resorpsi >>
>> Pembentukan
Pembentukan
Resorpsi

Turnover
Turnover Tulang
Tulang

Perubahan massa,
massa, struktur
struktur dan
dan kekuatan
kekuatan tulang
tulang
Perubahan
OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS

- Waktu sekitar 3 - 6 bulan

- Tahap tahap siklus adalah :
1. Quiescence
2. Aktivation
3. Resorption
4. Bone formation
5. Mineralization

Proses resorpsi dan reversal berjalan pendek dan singkat,

fase formasi memerlukan waktu yang lama ( Zainal AA)

Proses Bone Remodeling pada orang sehat

(http://www.nature.com/pcan/journal/v7/n2/images/4500705f1.jpg)

Beberapa hormon seperti :

Estrogen
Hormon para tiroid (PTH)
Hormon tiroid
Calcitonin
1,25 vit D
Dll

HORMON
Estrogen

EFEK
+ (positif)

Hormon Para Tiroid

Hormon Tiroid
Calcitonin

- (negatif)
- (negatif)
+ (positif)

1,25 vit D
Insulin

- (negatif) ??
+ (positif)

Glikortikoid

- (negatif)

 GENETIK ( Ras, Jenis kelamin, riwayat keluarga)

ENDOKRIN (usia menopause, menopause dini, gangguan

hormon lain )

NUTRISI ( Kalsium, alkohol, kafein)

POLA HIDUP (merokok, kurang olahraga/aktivitas)

OBAT (kortikosteroid, anti konvulsan/kejang, GNRH-agonist,

antasidadll)

 Riwayat Medis ( Faktor Resiko )

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Densitas Tulang (BMD)
KLASIFIKASI

BMD

FRAKTUR

Osteopeni

-1 - - 2.5

Negatif

Osteoporosis

< - 2.5

Negatif

Osteoporosis
parah

<- 2.5

Positif

BMD

Osteopenia

-1,0

Osteoporosis

-2,5

SD

Bone Mineral Density

Menyatakan kadar densitas tulang pada saat itu
Penanda Biokimia Tulang (CTX&N-Mid Osteocalsin)
Mewakili proses reformasi tulang, sehingga memberikan
informasi mengenai ketidakseimbangan potensial antara
pembentukan dan resopsi tulang
Kedua pemeriksaan ini bersifat
komplementer satu sama lain dan
diperlukan untuk mendapat
gambaran yang jelas mengenai
status tulang
(Clinical Usefulness of Biochemical Bone Markers.
Question & Answer.Roche Diagnostics 2003)

 BMD tidak dapat memprediksi densitas tulang pada masa

yang akan datang.
Diketahui pula bahwa risiko fraktur tidak selalu berkorelasi
dengan peningkatan BMD, kombinasi dengan bone marker
memberikan korelasi yang lebih baik.
CTX & N-Mid Osteocalcin dapat memberikan informasi
keberhasilan pengobatan dalam waktu 3 bulan terapi,
dimana BMD membutuhkan waktu lebih lama (sekitar 2
tahun).

ORANG DENGAN RESIKO TINGGI

Wanita post menopause

Wanita/pria dengan penyakit tulang
Kurus
Kurang asupan kalsium & vitamin D
Perokok, minum alkohol dan kafein
Aktivitas fisik kurang / terlalu berlebih
Memakai obat tertentu
(antitiroid, kortikosteroid, obat anti kejang, antasida, dll)

Memiliki penyakit tertentu

(gagal ginjal, dialisis, hipotiroid, malabsorpsi, dll)

Penanda biokimia :
- bone formation atau bone resorption
Biomarker resorpsi tulang :
- membantu memprediksi risiko fraktur
Urine and serum cross-linked N-telopeptide
Urine and serum cross-linked C-telopeptide
Urine total free deoxypyridinoline
Urine hidroxyproline
Serum tartrate-resistant acid phosphatase
Serum bone sialoprotein
Urine hydroxylysine glycosides

N-Mid Osteocalcin

CTx

N-MID OSTEOCALCIN
Merupakan protein non kolagen paling penting dalam
matriks tulang
Disintesis oleh osteoblast dan dikumpulkan ke dalam
matriks ekstraselular tulang, namun sebagian kecil
osteocalsin yang baru disintetis dilepaskan ke dalam
darah
Waktu paruh osteocalsin pendek dan dengan cepat
dibersihkan oleh ginjal

N-MID OSTEOCALCIN
Kadar osteocalcin serum secara langsung
berhubungan dengan kecepatan bone turnover
Merupakan parameter ideal untuk menentukan
gangguan metabolisme tulang, yaitu dan hal
pembentukan tulang dan bone turnover

Merupakan produk dari penguraian kolagen tipe I spesifik

tulang,
Digunakan sebagai penanda biokimia proses penyerapan
tulang
Penentuan CTx dalam serum merupakan indikator yang
baik untuk resorpsi/penyerapan tulang. Pemeriksaan ini
spesifik dan kuantitatif

MANFAAT PEMERIKSAAN CTx

Monitoring terapi antiresorpsi
Meramalkan perkembangan
osteoporosis/kehilangan masa tulang
Penilaian risiko fraktur osteoporosis
Menentukan terapi (jika BMD normal tetapi
kecepatan resorpsi >>)

Nilai Rujukan Perempuan :

Premenopausal
Postmenopausal
Nilai Rujukan Laki-laki :
30 50 th
> 50 70 t
> 70 th

: 0.025 0.573 ng/mL

: 0.104 1.008 ng/mL

: 0.016 0.584 ng/mL

: 0 0.704 ng/mL
: 0 0.854 ng/mL

Hasil CTx > 0.573 ng/mL :

- adanya peningkatan risiko fraktur
- 2-6 kali lebih tinggi mengalami degradasi tulang
Catatan : - Pasien puasa
- pengambilan spesimen dilakukan sebelum pukul
10.00 pagi
- untuk pengamatan jangka panjang selalu
diambil pada waktu dan kondisi sama.

Recommendations for Treatment

Based on BMD Testing Results
National Osteoporosis Foundation Guidelines for
postmenopausal Women
T-SCORE

ACTION

< 2.5

Initiate therapy

< 1
(with at least 1
additional risk factor)

Initiate therapy

National Osteoporosis Foundation, Physicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle
Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc.; 1998.

Prevention
Adequate Calcium and Vitamin D
Exercise
Weight bearing best (walking, running, etc) but any better than
none!

Dont Smoke!
Avoid Excessive Alcohol!
Limit Caffeine!
2-3 cups coffee per day ok if adequate Calcium

Certain medications
SERMS, Bisphosphonates, Estrogen

Accepted Treatments for

Osteoporosis

All the preventive measures plus

SERMS Raloxifene
Inhibits bone breakdown
Mimics estrogens action at bone without its actions elsewhere
Used for both prevention and treatment

Bisphosphonates
Inhibit bone breakdown

Calcitonin
Inhibits bone breakdown

Human PTH (Teriparatide, Forteo)

Builds bone!!! (only one and first of its kind)

Therapeutic Management of Postmenopausal Osteoporosis

Short-term
vasomotor
symptom
management

Osteoporosis
prevention
T-score 1 to 1.5

Osteoporosis treatment
with or without
previous fracture
T-score < -2.0

Osteoporosis treatment
with multiple fractures and at
risk for hip fracture

PTH

Raloxifene
Bisphosphonates
HRT

50

55

60

65

70

HRT=hormone replacement therapy

Age (years)

75

80

85

Osteoporosis Therapy Algorithm

Postmenopausal Women
During Hot
Flashes

Post Vasomotor Symptoms

Pre fracture

Post Fracture

PTH

Raloxifene

Bisphosphonates

HRT
Calcitonin

HRT

STAGE
BMD (T-score)

At Risk/Osteopenia
Higher

Osteoporosis
-2.0

Lower

Severe Osteoporosis