Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

ODS PSEUDOPHAKIA ET CAUSA


KATARAK SENILIS MATUR
DOKTER PEMBIMBING :
dr. Djoko Heru S., Sp.M

Disusun Oleh :
Satriya Tjahja Hudaya
012096021

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
RSUD KOTA KUDUS
Periode 21 Januari 20 Februari 2015

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Langgar Dalem 02/01 Kudus
Nomor CM
: 685687
Tanggal pemeriksaan : 28 Januari 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 28 Januari

2015 di Poli Mata.


Keluhan Utama

Mata kanan dan kiri terasa kemeng dan


nrocos

II. ANAMNESIS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Kudus dengan
keluhan kedua mata terasa pegal dan nrocos.
Keluhan sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien mengaku telah menjalani operasi katarak
mata kiri 3 bulan yang lalu dan mata kanan 1 bulan
yang lalu. Sebelum operasi pasien mengaku
penglihatan kedua mata kabur seperti ada kabut
yang menghalangi. Keluhan makin lama kakin
memburuk.
Pasien tidak mengeluh rasa pusing, mata merah,
perih, gatal, penglihatan ganda, dan melihat pelangi
di sekitar benda yang bercahaya.
4

II. ANAMNESIS
Riwayat
Penyakit
Dahulu :

Riwayat
Penyakit
Keluarga :

Riwayat Sosial
Ekonomi :

Riwayat Operasi Riwayat


Pasien bekerja
Katarak OD 3
menderita
sebagai ibu
bulan yang lalu.
penyakit yang
rumah tangga
sama dalam
Riwayat
Biaya
Hipertensi (-)
keluarga (-)
pengobatan
Riwayat
Riwayat
ditanggung BPJS
Diabetes
hipertensi (-)
kelas III.
Mellitus (+)
Riwayat
Kesan ekonomi
diabetes melitus
kurang.
(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
Tekanan darah: 120/95 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu

: 36,8OC
Pernafasan
: 18x/menit
Status Gizi
6

: Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK


B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar :
OD

OS

Keterangan :
OD : 1. Pseudofakos ;2. Arkus senilis;
OS : 1. Pseudofakos; 2. Arkus senilis
7

III. PEMERIKSAAN FISIK


OCULI DEXTRA (OD)
6/21
-

PEMERIKSAAN
Visus Jauh
Koreksi

OCULI SINISTRA (OS)


6/15
-

Gerak bola mata ke segala arah baik

Parese / Paralyse

Gerak bola mata ke segala arah baik

Tidak ada kelainan

Supercilium

Tidak ada kelainan

Edema (-), spasme(-)

Palpebra

Edema (-), spasme(-)

Injeksi (-), sekret (-)

Konjungtiva

Injeksi (-), sekret (-)

Tidak ada kelainan

Sklera

Tidak ada kelainan

Jernih, arkus senilis (+)

Kornea

Jernih, arkus senilis (+)

Kedalaman cukup

COA

Kedalaman cukup

Tyndal effect (-)


Synekia (-), kripte (-)

Tyndall effect (-)


Iris

Synekia (-), kripte (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK


OCULI DEXTRA (OD)
Bulat, sentral, reguler

PEMERIKSAAN
Pupil

3 mm, reflek pupil L/TL (+/+)


Jernih, tampak pantulan seperti kaca

3 mm, reflek pupil L/TL (+/+)


Lensa

(pseudofakos)

OCULI SINISTRA (OS)


Bulat, sentral, reguler
Jernih, tampak pantulan seperti kaca
(pseudofakos)

Jernih

Vitreus

Jernih

Tidak ada kelainan

Retina

Tidak ada kelainan

(+) cemerlang

Fundus reflek

(+) cemerlang

Palpasi : normal

TIO

Palpasi : normal

III. PEMERIKSAAN FISIK


OCULI DEXTRA (OD)
Bulat,

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)


Bulat,

Diameter 3mm

Pupil

Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+


Jernih, tampak pantulan

refleks pupil L/TL: +/+


Lensa

seperti kaca (pseudophakia)


Jernih
Papil N. II bulat, batas tegas,

Jernih, tampak pantulan seperti


kaca (pseudophakia)

Vitreus
Retina

Jernih
Papil N.II bulat, batas tegas, pucat,

pucat, CDR 0,3; ablatio (-),

CDR 0,3 ; ablatio (-), eksudat (-),

eksudat (-), excavation

excavation glaumatosa (-)

glaumatosa (-)

10

(+) cemerlang

Fundus Refleks

(+) cemerlang

Lakrimasi (-)

Sistem Lakrimasi

Lakrimasi (-)

IV. RESUME
Subjektif :
Kedua mata terasa pegal dan nrocos
Sejak 2 minggu yang lalu
Makin lama keluhan makin berat
Rw. Operasi katarak OS 3 bulan yang lalu dan

OD 1 bulan yang lalu


Rw. Diabetes mellitus diakui

11

IV. RESUME
Objektif :
OCULI DEXTRA (OD)
6/21
Jernih, tampak pantulan

OCULI SINISTRA (OS)


6/15
Jernih, tampak pantulan

seperti kaca

seperti kaca

(pseudofakos)

(pseudofakos)

(+) cemerlang

12

PEMERIKSAAN
Visus Jauh
Lensa

Fundus reflek

(+) cemerlang

V. DIAGNOSA
DIFFERENSIAL
ODS Pseudofakos et causa Post EKEK Katarak
Senilis Matur
ODS Pseudofakos et causa Post EKEK Katarak
Senilis Imatur
ODS Pseudofakos et causa Post EKEK Katarak
Senilis Hipermatur

13

VI. DIAGNOSA KERJA


1. ODS

Pseudofakia et causa Post


EKEK Katarak Senilis Matur

14

VIII. TERAPI
R/ Timolol 0.5% ED fl.I
signa 2dd gtt II ODS
R/ Cravit ED fl.I
signa 3dd gtt II ODS
R/ Noncort ED fl.I
signa 3dd gtt II ODS

15


IX. PROGNOSIS

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo
ad

(OD)
ad bonam
ad bonam
ad bonam

(OS)
Ad bonam
Ad bonam
Ad bonam

kosmetikam
Quo ad Visam

ad bonam

Ad bonam

16

X. EDUKASI
Menjelaskan pada pasien bahwa rasa pegal pada mata dikarenakan

fluktuasi tekanan dalam bola mata yang mungkin berhubungan dengan


DM yang diderita pasien
Menjelaskan pada pasien untuk kontrol rutin ke dokter mata minimal 1

bulan sekali
Menjelaskan pada pasien untuk patuh terhadap pemakaian obat tetes

mata sesuai anjuran


Menjelaskan pada pasien untuk menjaga hygiene mata.

17

18