STATUS ILMU PENYAKIT THT

NAMA : DEA MINDY SASMITA

NIM : 11 2015 181
DR. PEMBIMBING : DR. DEVIANA, SP. THT-KL

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. M
Umur
: 71 tahun
Pekerjaan
:Alamat
: Sentul
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama
: islam
Pendidikan
: SMA
Status menikah
: menikah

ANAMNESA
Diambil secara : autoanamnesis
Pada tanggal : 27 oktober 2016 Jam : 07:30

Keluhan Utama
: Pasien datang untuk kontrol
penurunan pendengaran pada kedua
telinga
Keluhan tambahan : kedua telinga sering berdengung
dan
nyeri

ANAMNESA
Riwayat perjalanan penyakit : Pasien datang 1 minggu yang lalu
dengan keluhan penurunan pendengaran pada kedua telinganya
disertai dengan telinga berdengung dan nyeri, dokter menyarankan
untuk dilakukan audiometri. Sekarang pasien datang Pasien datang
untuk kontrol dengan keluhan penurunan pendengaran pada kedua
telinga dan sudah membawa hasil untuk dibaca oleh dokter, pasien
mengatakan kedua telinganya sering berdengung dan kadang terasa
nyeri, tidak terdapat keluhan keluar cairan pada telinga. Pasien
sudah merasakan keluhan menurunan pendengaran sejak usia 60
tahun. Tidak terdapat keluhan pada hidung dan tenggorokan.
Hal yang memperparah : telinga berdengung disertai nyeri semakin
parah apabila pasien berada di tempat ramai dan suara keras
Hal yang meringankan : telinga berdengun disertai nyeri dapat
berkurang apabila pasien beristirahat
Obat obat yang diminum : antibiotik dan penurun panas

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah memiliki riwayat

keluar cairan pada kedua telinganya
Riwayat kebiasaan : pasien memiliki kebiasaan
mengkonsumsi merokok, setengah bungkus sehari
Riwayat keluarga : tidak diketahui

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah
: 120/70
Nadi : 80x/menit
RR : 19x/menit
Suhu : 36,6 C
Kepala :
Mata : konjungtiva tidak anemis dan Sklera tidak ikterik
Toraks :
Jantung : BJ I BJ II normal, murmur -, gallop
Paru : vesikuler +/+, rinkhi -/-, wheezing -/ Abdomen : datar, supel, bising usus + NT -, tidak
terdapat perbesaran hepar dan lien
Ekstremitas
: akral hangat , normotonus, CRT
<2detik

PEMERIKSAAN THT

TELINGA
Inspeksi

Kanan

Kiri

Normotia

Normotia

Kelainan kongenital : bat

ear/ fistel preaurukular/
lain - lain

Tanda radang/ tumor/

benjolan
retroaurikuler/mastoid

Kanan

Kiri

NT -

NT -

Bentuk daun telinga

Palpasi
Nyeri tekan tragus/ nyeri
tekan tarik daun telinga/
nyeri tekan mastoid

PEMERIKSAAN THT
Pemeriksaan Fisik
Liang Telinga :
Lapang/ sempit, hiperemis/
serumen
Sekret : encer/kental/ warna
bau khas

Kanan
Lapang, hiperemis - ,
serumen -, sekret -

Membran Timpani:
Utuh/perforasi
Utuh, sedikit suram, RC
letak perforas : atik/
+ (jam 7)
marginal/sentral
Warna : abu abu mutiara/
hiperemis/ suram
Refleks cahaya : positif (arah
jam)/ negatif

Tes penala

Kiri
Lapang, hiperemis - ,
serumen -, sekret -

Utuh,sedikit suram, RC +
(jam 5)

Kanan

Kiri

Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Schwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN THT

HIDUNG
Inspeksi
Bentuk : simetris / deformitas
Simetris
Warna / hematom

Normal/Hematom -

Dorsum nasi
Kolumela : sikatriks/ulkus
Ala nasi
Vestibulum : furunkel / krusta

Palpasi
Nyeri tekan

Krepitasi os nasal

PEMERIKSAAN THT
Rhinoskopi Anterior
Kavum Nasi

Kanan

Kiri

Lapang /sempit

lapang

lapang

Merah muda

Merah muda

Sekret -

Sekret -

lurus

lurus

Konka inferior:
eutrofi/hipertrofi/atrofi

eutrofi

eutrofi

Konka media:
eutrofi/hipertrofi/atrofi

eutrofi

eutrofi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna mukosa : merah muda/

pucat/ hiperemis
Sekret: lokasi/
encer/kental/warna/bau khas
Septum nasi : lurus/deviasi

Rhinoskopi posterior
Koana : sempit/lapang
Psnasal drip +/-,tumor,fossa
rosenmueleri:timor?
Tonus tubarius: licin/tdk, muara
tuba eustasius: tertutup/terbuka

PEMERIKSAAN THT
TENGGOROKAN
Faring
Inspeksi : leher: DBN, hematom
Laring
Warna dan bentuk : DBN
Palpasi : nyeri
Pemeriksaan Fisik
Rongga mulut:
Gigi
: caries +
Lidah : ulkus
Sekret : Arkus faring
: simetris, massa
Uvula :ukuran dan bentuk normal, letak lurus ditengah
Tonsil : T1 T1 hiperemis Post nasal drip : Larioskopi tidak langsung : tidak dilakukan

RESUME

Telinga :
Kanan : Normotia, liang telingan lapang dan tidak
hiperemis, MT utuh , sedikit suram
Kiri :normotia, liang telingan lapang dan tidak hiperemis,
MT utuh, sedikit suram
Hidung :
Kanan : DBN
Kiri: DBN
Tenggorok :
DBN

WORKING DIAGNOSIS

Tuli campuran

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN YANG
SUDAH DILAKUKAN

TATALAKSANA

Alat Bantu Dengar

KOMUNIKASI DAN
EDUKASI

Menjelaskan pada pasien bahwa alat bantu dengar dapat

membantu pasien memaksimalkan sisa pendengaran
pasien agar dapat berkomunikasi dengan baik
Kurangi konsumsi rokok
Hindari suara keras