Anda di halaman 1dari 50

Presentasi Kasus

Perempuan 60 tahun
dengan Suspek Tumor Otak
Primer DD Metastasis

Oleh:
Irene Ardiani P W
1

IDENTITAS
Nama
: Ny. N
Umur
: 60 Tahun
Pekerjaan : Petani
Agama
: Islam
Alamat
: Gunungsari 02/01, Karangkepoh,
Karanggede, Boyolali
No C M
: 16514090
Tgl Pemeriksaan : 2 April 2016 11.00 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Gelisah

Keluhan yang berhubungan dengan


keluhan utama
Nyeri kepala, kelemahan anggota gerak
kiri, sulit berkomunikasi

Riwayat Penyakit Sekarang


Penderita datang diantar keluarga ke IGD
RSPA karena kondisinya gelisah, yang
digambarkan dengan, penderita berbicara
tidak jelas, tampak kesakitan, sambil
memegang kepalanya, sejak enam jam
sebelum masuk rumah sakit (jam 5 pagi)

RPS cont
2 bulan
SMRS

- PASIEN TIBA-TIBA JATUH DI SAWAH,


BANGKIT

DAN PULANG KE RUMAH

SENDIRI
- DIIKUTI NYERI KEPALA DAN KESULITAN
BERPAKAIAN
- MUNTAH

(-),

KEJANG

(-),

LEMAH

SEPARUH TUBUH (-) DEMAM (-)

RPS cont
6 mingu
SMRS

- TIBA-TIBA KEJANG SELURUH TUBUH


- DIBAWA KE RS KARANGGEDE, SEMPAT KEJANG 1X
DI RS, DIRAWAT 1 MINGGU, DIPERBOLEHKAN
PULANG KARENA KONDISI TELAH MEMBAIK

RPS cont
1 bulan
SMRS

- MULAI

MENGALAMI

KELEMAHAN

ANGGOTA

GERAK KIRI, YANG MAKIN MEMBERAT


- NYERI KEPALA MAKIN SERING

RPS cont
2
minggu
SMRS

- MULAI

MENGALAMI

KESULITAN

BERKOMUNIKASI DENGAN KELUARGA


- HANYA MENGELUARKAN SATU DUA KATA
TANPA ARTI

RPS cont
3 hari
SMRS

- DIPERIKSAKAN

KE

RS

KARANGGEDE,

DIRUJUK UNTUK CT SCAN DI SOLO


- HASIL CT SCAN : BENJOLAN DI KEPALA

RPS cont
6 JAM
SMRS
hingga
IGD

- GELISAH

SAMBIL

MEMEGANG

KEPALA
- BICARA TIDAK JELAS

10

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala : tidak ada


Riwayat hipertensi
: tidak ada
Riwayat sakit gula
: tidak ada
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat tumor atau benjolan
abnormal : tidak ada
11

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama : disangkal


Tidak ada riwayat sakit gula, darah
tinggi, tumor ataupun penyakit berat
lainnya.

12

Keadaan Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang petani, dan


suami penderita bekerja di Jakarta
sebagai wiraswasta dan pulang
mengunjungi penderita yang tinggal
sendirian di rumah tiga bulan sekali.
Penderita memiliki satu anak yang
sudah berkeluarga. Penderita berobat
menggunakan pembiayaan umum
kelas II.
13

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Konsumsi alcohol : (-)


Keadaan gizi : kesan cukup
Riwayat terpapar bahan organofosfat :
(+) pestisida
Riwayat konsumsi obat : Sebelum
berobat ke RSPA, penderita sering
memeriksakan diri ke puskesmas dan
mendapat obat oral yang keluarga
tidak tahu dan tidak membawa
obatnya.
14

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA
1. Kesan Umum : delirium, gizi kesan cukup
2.Tanda Vital
:
Tensi : 140/100
Nadi : 68x/mnt reguler
Suhu : 37,1 C
Respirasi : 20 x/mnt

15

PF
cont
3. Kepala dan Leher
Kepala
Leher

4. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: dalam batas normal


: bruit carotis (-), dalam batas normal

: iktus kordis tidak tampak


: iktus kordis kuat angkat
: batas kesan tidak melebar
: BJ I-II, regular
bising (-)
16

PF
cont
5. Paru
. Inspeksi
: pengembangan simetris
. Palpasi
: fremitus raba simetris
. Perkusi : sonor/sonor
. Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)

17

PF
cont
6. Abdomen

Inspeksi : DP//DD, vena tidak tampak


Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar lien tak teraba

18

STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur

PF
cont

a. Kepala
: bentuk dbn
b. Kesadaran
: delirium, GCS tidak dapat
dinilai
c. Cara Berbicara : disartria
d. Fungsi Psikosensorik : sde
e. Fungsi Psikomotorik : sde

19

PF
cont
2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Brudzinki I : (-)
Tanda Brudzinki II : (-)
Lassegue : (-)/(-)
Tanda Kernig
: (-)/(-)

20

PF
cont
3. Saraf Otak
a. Nervus Olfaktorius

Anosmia
Parosmia
Halusinasi

Kanan
Kiri
sde
sde
sde
sde
sde
sde

21

PF
cont

b.Nervus Optikus
Kanan Kiri
Visus
sde
sde
Lapang Pandang
sde
sde
Warna
sde
sde

22

PF
cont

c. Nervus III, IV, VI


Celah mata
Posisi bola mata

Kanan
Kiri
simetris
di tengah di tengah

Gerak bola mata


sde
sde
Pupil: Ukuran
3mm
3mm
Bentuk
bulat
bulat
R. Cahaya langsung (+) (+)
R. Cahaya tak langsung (+) (+)
Konvergensi
sde
Akomodasi
sde
23

PF
cont

d. Nervus V
Kanan
Kiri
Sensorik I
sde
sde
Sensorik II
sde
sde
Sensorik III
sde
sde
Otot kunyah
sde
sde
Reflek Masseter sde
sde
Reflek Kornea (+)
(+)
Sensorik Lidah sde
sde
24

PF
cont
e. Nervus VII
Saat Diam
Saat Gerak
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Otot dahi
simetris
simetris
Tinggi alis
simetris
simetris
Sudut mata
simetris
simetris
Sudut mulut
simetris
tertarik ke kanan
Sekresi air mata
sde
Pengecap lidah :
sde

25

PF
cont
f. Nervus VIII
Kanan
Kiri
Pendengaran sde
sde
Hiperakusis sde
sde
Nistagmus sde
sde

26

PF
cont
g. Nervus IX dan X
Kanan
Reflek muntah
sde
sde
Pengecapan
sde
sde
Posisi uvula
sde
Menelan
sde
Fenomena vernet rideau
sde

Kiri

27

PF
cont
h.Nervus XI
Angkat bahu
Berpaling

Kanan
sde
sde
sde
sde

28

Kiri

PF
cont
i. Nervus XII
Atrofi lidah
Kekuatan

Kanan
(-) (-)
sde
sde

Kiri

29

PF
cont

4. Pemeriksaan Sistem Koordinasi


Ekstremitas
Gerakan Abnormal
: (-)
Uji Jari-Hidung
: sde/ sde
Uji Pronasi dan Supinasi: sde/ sde
Uji hidung-jari-hidung : sde / sde
Tapping jari-jari tangan
: sde / sde
Uji Tumit-lutut
: sde / sde
Cara berjalan
: sde

30

PF
cont

5. Pemeriksaan Sistem Sensorik

Tangan
Tungkai
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
a. Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial sde sde sde sde
Rasa suhu sde sde sde sde
Rasa raba ringan sde sde sde sde

31

Tangan
Tungkai
Kanan Kiri Kanan
b. Rasa Proprioseptik
Rasa getar sde sde
sde sde
Rasa tekan sde sde
sde sde
Rasa gerak dan posisi sde sde
sde sde

32

PF
cont
Kiri

6. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek


a. Lengan
Kanan Kiri
Pertumbuhan
N
N
Tonus
N
N
Kekuatan
sde
sde
lateralisasi ke kiri
Reflek Fisiologis
Bisep
+2
Trisep
+2
Reflek Patologis
Hoffman
Tromer

+3
+3

(-)

(+)

(-)

(+)
33

PF
cont

PF
cont
b. Tungkai
Kanan Kiri
Pertumbuhan
N
N
Tonus
N
N
Kekuatan
sde sde
lateralisasi ke kiri
Klonus
Lutut
(-)
(-)
Kaki
(-) (-)
Refleks Patella : +2 +3
Refleks Achilles: +2 +3

34

PF
cont
c. Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Babinski(-)
(+)
Refleks Chaddok
(-)
(-)
Refleks stransky (-) (-)
Refleks gonda (-) (-)
Refleks Openheim (-)
(-)
Refleks Gordon (-)
(-)
Refleks Schaefer (-)
(+)
Refleks Rosolimo (-)
(-)
35

PF
cont
d. Reflek Primitif
Reflek Memegang
(+)
Reflek Snout
(-)
Reflek Menghisap
(-)
Reflek Palmo Mental (-/+)

36

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan kepala polos (31 Maret 2016) RS PKU
Muhammadiyah Solo
Calvaria intak
Cerebrocranial space dalam batas normal
Sulci dan gyri merapat
Tampak lesi hipodens di hemisfer kanan lobus frontoparietal
yang dicurigai sebagai oedem perifokal bentuk menjari, yang
mendesak midline ke kiri
Tampak multipel lesi hiperdens berbentuk cincin ukuran
bervariasi tersebar di kedua hemisfer predominan di hemisfer
kiri tanpa oedem perifokal
Ventrikel lateralis kanan tampak menghilang, terdesak oleh lesi.
Midline shifting (+)
Pons, serebelum dan serebelopontin angle tak tampak kelainan
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan dan kiri tidak
37
tampak kelainan

Penunjang,
cont...

Kesan :
Lesi hipodens frontoparietal kanan DD Tumor Otak
primer (Astrocytoma), Tumor Otak metastasis
Lesi multipel ring form DD Proses Infeksi
Tumor Otak metastasis

saran: MRI kepala dengan kontras dan


spektroskopi.

38

Kesan :
Lesi
hipodens
frontoparietal
kanan
DD Tumor Otak primer
(Astrocytoma), Tumor
Otak metastasis
Lesi multipel ring form
DD
Proses Infeksi ,
Tumor
Otak
metastasis

39

40

Penunjang,
cont...

Laboratorium Tanggal : 13 Agustus 2013

Hb
: 13,6 g/dl
Leukosit
: 8,4 . 103 l
Hct
: 39,9 %
Trombosit : 308. 103 l
SGOT
: 24 u/L
HbsAg
: non reaktif

Ureum
creatinin
LED
GDS
SGPT

: 27 mg/dl
: 1,01 mg/dl
: 12/mm
: 108 mg/dl
: 21 u/L

41

RESUME
Anamnesis
Perempuan 60 tahun pekerjaan petani, tanpa riwayat
penyakit berat sebelumnya
Nyeri kepala kronik progresif dan dressing apraxia
sejak dua bulan SMRS
Riwayat bangkitan umum enam minggu SMRS
Kelemahan anggota gerak yang makin memberat
sejak satu bulan SMRS
Gangguan berbahasa sejak dua minggu SMRS
Tidak ada tanda-tanda infeksi, riwayat trauma kepala
dan tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa

42

Resume cont..

Pemeriksaan Fisik
Status interna : dbn
Status neurologis

Kesadaran
:
Fungsi luhur
Fungsi sensoris
Fungsi motorik
Nervi craniales:
Reflek patologis
Reflek primitif :

delirium
: sde
: sde
: hemiparese kiri
sde
: (+)
(+)
43

Resume cont..

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan kepala polos :
Lesi hipodens temporoparietal kanan DD
Tumor Otak primer (Astrocytoma), Tumor
Otak metastasis
Lesi multipel ring form DD Proses
Infeksi
Tumor Otak metastasis

44

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis:
Nyeri kepala kronis progresif, dressing
apraxia, riwayat general seizure,
hemiparese kiri, disfasia, delirium

Diagnosis Topis :
Lobus hemisfer bilateral

Diagnosis Etiologis :
Suspek Tumor Otak DD primer,
metastasis
45

PENATALAKSANAAN DI IGD

Oksigen 2 lpm via nasal kanul


Head up 30
IVFD Asering 20 tpm
IVFD Dexamethasone 10 mg ekstra
di IGD, selanjutnya 5 mg/8jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Pasang DC

46

USULAN TERAPI DI
BANGSAL

Oksigen 2 lpm via nasal kanul


Head up 30
IVFD Asering 20 tpm
IVFD Aminofluid 1 fl/24 jam
IVFD Paracetamol 1 fl/12 jam
Injeksi Dexamethasone 5 mg/8jam IV
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Phenytoin 2 x 100 mg p.o
47

USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Hb, AT,
AL, AE, Hct, Elektrolit (Na, K, Cl),
GDS, Ur, Cr, HbsAg
Elektrokardiograf
Rontgent Thorax PA
MRI Kepala dengan kontras +
Spektroskopi

48

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia
Ad sanam
: dubia
Ad fungsionam : dubia

49

TERIMA KASIH

50