Anda di halaman 1dari 49

PRESENTASI KASUS

STROKE HEMORAGIK
Fannia Debora Setiani

Identitas

Nama
: Ny.R
Usia
:62 tahun
Alamat : Karang Nongko, Boyolali
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku
: Jawa
Agama : Islam
Pernikahan : Janda
Pendidikan : Tamat SD
Tanggal periksa : 12 Febuari 2012

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran mendadak 1
jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


1 jam SMRS, menurut keluarga pasien
pusing, dirasakan semakin berat saat
sedang menyapu di depan rumah. Pasien
menahan rasa sakit kepalanya, dan
meminta diantar ke pasar dengan sepeda
motor, saat akan membonceng tiba-tiba
pasien merasa nyeri kepala bertambah
berat, dan badannya semakin lemah
sehingga pasien kesulitan untuk berdiri,
lalu pasien terjatuh dan pingsan. Ketika
diangkat semua ekstremitas terasa lemah.
Keluarga pasien langsung membawa pasien
ke RS Pandan Arang, di jalan pasien
mengeluh mual (+) dan muntah (+), mulut
mencong ke kanan, dan tidak dapat

Riwayat Penyakit Sekarang


Dengan pertanyaan tertutup, pasien
menjelaskan sakit kepala dirasakan di sebelah
kanan (VAS 9/10), berdenyut, tidak menjalar,
yang timbul terus-menerus , dan makin terasa
sakit ketika batuk . Pasien tidak pernah
merasakan sakit kepala seperti ini sebelumnya.
Sebelum penurunan kesadaran, menurut
keluarga pasien selain sakit kepala hebat,
pasien juga mengeluh pandangan berkunangkunang dan seluruh badan terasa lemas.
Pandangan ganda disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Hipertensi (+) yang terkontrol sejak
3 tahun yang lalu.
Diabetes mellitus (-)
Penyakit jantung (-)
Stroke (-)
Kolesterol tidak pernah dicek
Pasien tidak pernah dirawat di rumah
sakit disebabkan oleh penyakit lain
sebelumya.

Riwayat Penyakit Keluarga


Ibu pasien meninggal karena stroke.

Riwayat Sosial
Pasien adalah janda beranak tiga.
Suami pasien meninggal 3 tahun
yang lalu. Pasien bekerja sehari-hari
sebagai ibu rumah tangga.
Kebutuhan sehari-hari dibiayai anak.
Makanan pasien setiap hari nasi,
sayuran, daging ayam, bebek, sapi,
pasien gemar makan gorengan
sebagai camilan, terkadang pasien
makan daging kambing dan durian.

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Somnolen
GCS
: E3 V3 M6
Tekanan Darah : 170/100 mmHg ( MAP 133
)
Frekuensi Nadi : 63x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu
: 37oC

Kulit
Mata

: Tidak ada kelainan


: Sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemik (-/-)
Kepala
: Tidak ada deformitas
Rambut : Tidak ada kelainan
Wajah : Asimetris
Mulut
: Mencong ke kanan,
faring hiperemis (-)
Leher
: JVP tidak
meningkat, tidak ada pembesaran
KGB, tiroid tidak teraba

Jantung : Iktus kordis teraba,


batas jantung normal, S1 dan
S2 normal, murmur (-), gallop
(-)
Paru
: Simetris statis
dinamis,fremitus
kanan=
kiri, sonor +/+, vesikuler +/+
Abdomen
: Datar, supel, lemas,
bising usus (+)
normal,
nyeri tekan (-)
Punggung
: Tidak ada kelainan
Ekstrimitas : Akral hangat, edema -/-

Status Neurologis
Glasgow Coma Scale

: E3M6V3

Tanda rangsang meningeal:

kaku kuduk (-)

Laseque -/
kernig -/
brudzinsky I -/
brudzinsky II -/-

Nervus Kranialis

N .I
N. II

N. III, IV, VI
N. VII

N. VIII
N. IX, N.X
N.XI

Tanda Klinis

normal
pupil bulat, isokor,
4mm/4mm, RCL +/+,
RCTL +/+, visus
>6/60,lapang pandang
normal, warna normal.
tidak ada paresis, uji
konvergensi normal
plica nasolabialis kiri
lebih datar, kerutan dahi
kanan dan kiri simetris
paresis N.VII kiri tipe
sentral
normal
normal
normal

Pemeriksaan Motorik
Inspeksi : gerakan involunter (-),
atrofi otot
(-), kesan hemiparesis sinistra
Kekuatan :
5555 4444
5555 4444
Tonus
: normotoni
Refleks fisiologis: +2 +2
+2 +2
Refleks patologis: tidak ada

Koordinasi
past pointing
tidak diperiksa
disdiadokokinesia tidak diperiksa
nose to finger test tidak diperiksa
knee to heel
tidak diperiksa
Pemeriksaan Sensorik
Hemihipestesia sesisi kiri.
Fungsi luhur: tidak diperiksa

CT Scan

CT Scan

Radiologis:
Tampak lesi
hiperdens
berdensitas
perdarahan di
temporoparietal
kiri disertai
dengan
hipodensitas di
sekitarnya
(perifokal edema)
Mengakibatkan
pendesakan
ventrikel III dan
ventrikel lateralis
sinistra, dan
midline shifting ke
dextra
-Perdarahan
temporo
parietal
sinistra dg
perifokal
oedema

Hasil Laboratorium

PT 10 (11,5)
APTT 33,9 (34,9)
Ur 32
Cr 0,68
SGOT 46
SGPT 23
GDS 116
Hb 12.6
Ht 35,5
Leukosit 11.570
Trombosit 296000
LED 40
Eritrosit 4.15
MCV 85.5
MCH 30.4
MCHC 35,5
GDS 152
Cholesterol total 225
HDL 40
LDL 149
Trigliserid 181

Hasil Lab, lanjutan

Na 145
K 3,5
Cl 102
HbsAg non reaktif

Diagnosis
Diagnosis klinis:
-Paresis N. VII dextra tipe
sentral
-Kesan hemiparesis dextra
-Hipertensi grade II
-Riwayat penurunan
kesadaran
Diagnosis topis:
-hemisfer serebri sinistra,
regio temporoparietal

Diagnosis patologis
-Hemoragik
Diagnosis etiologis
-Ruptur pembuluh darah

Diagnosis kerja:
Stroke hemoragik
Hipertensi grade II

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Tatalaksana
Elevasi kepala 30
O2 3 liter/menit
IVFD Asering 16 tpm
Piracetam inj 3x 8 gr
IV
Citicolin 4x 500 mg
IV
Manitol inj 4 x 125
mg IV
Ranitidin inj 2x 1 IV

Ceftriaxone inj 2x 1
gr IV
Aptorvastatin 3x1
mg
Observasi tanda
vital

Stroke
Stroke adalah suatu sindroma klinis
yang menyebabkan defisit neurologis
baik fokal maupun global yang terjadi
mendadak dan menetap >24 jam yang
disebabkan oleh gangguan
serebrovaskular.
Stroke
Iskemik

Patologi Anatomi

Stroke
Hemoragik

Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology:


Cerebrovascular diseases. 8th ed. 2005. New York: The Mc-Graw-Hill
Companies.

Tanda dan Gejala

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 166

Skor Siriraj
(2,5xS)+(2xM)+(2xN)x (0,1xD)-(3xA)-12
S kesadaran dimana 0= kompos mentis,
1=somnolen, 2=stupor atau koma
M muntah dimana 0=tidak ada, 1=ada
N nyeri kepala dimana 0=tidak ada, 1=ada
D diastolik
A ateroma dimana 0=tidak ada, 1=salah satu
atau lebih penyebab lainnya: DM, angina,
penyakit pembuluh darah.
<-1: infark serebri
-1 s.d. 1 meragukan
>1: perdarahan supratentorial
Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta:
Departemen Neurologi FKUI/RSCM.

Stroke Hemoragik
Stroke yang disebabkan oleh perdarahan
intrakranial ,dapat terjadi spontan (i.e.,
non-traumatik) intrakranial, dengan
lokasi di epidural, subdural,
intraparenkimal, atau interventrikular.
Perdarahan otak sering didiagnosis
dengan menggunakan CT scan nonkontras saat mengevaluasi stroke akut.
Berdasarkan anatominya perdarahan
otak dibedakan menjadi perdarahan
intraserebral dan perdarahan
subarakhnoid.
Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, dan

Perdarahan Intraserebral

Rohkamm. Color atlas of


neurology. 2004. Thieme:
185.

Perdarahan Intraparenkimal
Hipertensif
Perdarahan intraserebral tanpa disertai
bukti kelainan vaskular seperti aneurisma
atau angioma, biasanya disebabkan oleh
hipertensi.
Lokasi tersering adalah ganglia basal
(khususnya putamen), thalamus,
serebelum, dan pons.
Perdarahan arteri kecil hipertensi yang
menyebabkan bekuan darah berukuran kecil
maupun besar herniasi bahkan kematian.
Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL,
Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal
Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill Companies,

Perdarahan Intraparenkimal
Hipertensif

Meskipun tidak berkaitan dengan


aktivitas fisik, sebagian besar
perdarahan intraserebral terjadi
ketika pasien sadar dan terkadang
ketika stress.

Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.
Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill

Perdarahan Subarakhnoid

Rohkamm. Color atlas of


neurology. 2004. Thieme:
185.

Perdarahan Subarakhnoid
Penyebab 5-10% stroke disebabkan oleh
perdarahan subarakhnoid.
Sering disebabkan oleh ruptur aneurisma
atau malformasi arteriovenosus, tetapi pada
20% kasus penyebab pastinya tidak
ditemukan.
Gejala nyeri kepala hebat dan mendadak
saat onset penyakit yang dapat disertai
mual dan muntah.
Dapat disertai penurunan kesadaran dan
gangguan status mental.
Dalam 90% kasus, perdarahan dapat
terlihat di CT-scan dalam waktu 24 jam.

Perdarahan Subarakhnoid
Gejala nyeri kepala hebat dan
mendadak saat onset penyakit yang
dapat disertai mual dan muntah.
Dapat disertai penurunan kesadaran
dan gangguan status mental.
Dalam 90% kasus, perdarahan dapat
terlihat di CT-scan dalam waktu 24 jam.
Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, dan manajemen. 1999. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 185.

Komplikasi Perdarahan
Subarakhnoid
Edema serebri
Rebleeding timbul pada 50-60% kasus
dalam 6 bulan pertama setelah perdarahan
awal, menurun 10% pada hari ke-30, dan
berkurang 3% setiap tahun
Vasospasme yang timbul pada hari ke-3
dan meningkat pada hari ke-7 sangat
menentukan prognosis
Hidrosefalus tersumbatnya aliran likuor
serebri intraventrikular muncul sebagai
komplikasi perdarahan subarakhnoid.
Hiponatremia, edema pulmoner
neurogenik, kejang, dan kardiak
aritmia.
Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 184.

Anamnesis Stroke
Hemoragik
Faktor-faktor yang perlu diperhatikan
dalam anamnesis pasien yang diduga
mengalami stroke hemoragik antara
lain awitan gejala, gejala awal dan
progresinya, faktor risiko vaskuler,
pemakaian obat-obatan, riwayat
trauma atau pembedahan, demensia,
alkohol atau penyalahgunaan obat lain,
riwayat kejang, penyakit hati , kanker
dan gangguan hematologis.
Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally
published online Nov 28,2005.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang penting dilakukan
dimulai dari status generalis.
Untuk kesadaran dapat dinilai dengan
kualitatif dan kuantitatif. Penilaian lebih
obyektif dengan Skala Koma Glasgow.
Pada tanda vital, terutama diperhatikan
tekanan darah karena terjadi hipertensi
reaktif akut.

Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published
online Nov 28,2005.

Perdarahan Talamus
Gejala utama yang ditimbulkan adalah
hilangnya sensasi pada seluruh tubuh
kontralateral.
Hemiplegia atau hemiparesis karena
kompresi atau destruksi kapsula interna.
Hilangnya sensasi lebih berat daripada
kelumpuhan yang terjadi.
Dapat terjadi afasia, dapat juga terjadi
gangguan lapang pandang homonim yang
reversibel.
Pupil anisokor, ptosis dan miosis ipsilateral,
nistagmus retraksi juga dapat muncul.
Ropper AH, Brown RH. Adam and Victors Principles of Neurology. 8th ed. New York: McGrawHill.
2005;711-6.

Pemeriksaan Penunjang

darah perifer lengkap,


kimia darah,
prothrombin time (PT) atau INR,
activated partial thromboplastin time (APTT),
skrining toksik,
urinalisis,
elektrokardiografi,
foto polos dada,
Neuroimaging (CT-Scan, MRI).

Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally
published online Nov 28,2005.

Tatalaksana Stroke Akut

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABCDE


Pasang jalur infuse intravena dengan larutan salin normal
0,9 % dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan
hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45%,
karena dapat memperhebat edema otak
Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung
Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto
rontgen toraks
Ambil sampel untuk pemeriksaan darah : pemeriksaan
darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa,
elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin, dan
masa tromboplastin parsial
Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut : kadar alkohol,
fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksikologi
Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisis
CT-scan
Misbach
J. Stroke: aspek
diagnostik,
manajemen.
Jakarta: Balai
Fakultas
Kedokteran
Universitas
atau
MRIpatofisiologi,
bila alat
tersedia.
BilaPenerbit
tidak
ada,
dengan
Indonesia.
1999.
skor Siriraj untuk menentukan jenis stroke.
Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28,
2005.

Tatalaksana Stroke
Hemoragik

Pada pasien dengan defisiensi faktor koagulasi dan


trombositopenia, penatalaksaan yang dilakukan meliputi
pemberian faktor pembekuan atau platelet.
Pada pasien dengan riwayat pemakaian antikoagulan oral
yang mengalami perdarahan yang mengancam nyawa,
dalam hal ini misalnya perdarahan intrakranial,
direkomendasikan untuk memperbaiki INR secepat
mungkin.
Vitamin K membutuhkan waktu beberapa jam untuk
memperbaiki INR, sedangkan FFP memiliki kekurangan
berupa peluang timbulnya reaksi alergi, risiko transfusi
infeksius, waktu produksi yang lama, serta masalah volume
yang diperlukan untuk koreksi.
Kendalikan hipertensi : Tekanan darah sistolik > 180 mmHg
harus diturunkan sampai 150-180 mmHg dengan labetalol
(20 mg intravena dalam 2 menit, ulangi 40-80 mg intravena
dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan,
kemudian infuse 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau
penghambat ACE (misalnya kaptopril 12,5-25 mg, 2-3 kali
sehari) atau antagonis kalsium (misalnya nifedipin oral 4

Pertimbangkan konsultasi bedah saraf


Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan
aneurisma atau malformasi arteriovenosa.
Berikan manitol 20 % (1 mg/kgBB, bolus intravena
dalam 20-30 menit, dilanjutkan 0,5 mg/kgBB setiap 35 jam) untuk pasien dengan koma dalam atau tandatanda tekanan intrakranial yang meninggi atau
ancaman herniasi.
Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan
intraserebral.
Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kgBB intravena,
kecepatan maksimal 50 mg/menit, atau per oral) pada
pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran
menurun.
Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin
untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, pungsi
lumbal atau CT-Scan menunjukkan perdarahan
subaraknoid akut primer.

Tatalaksana
Manajemen tekanan darah
Apabila tekanan darah sistolik >200 mmHg atau MAP >150
mmHg, pertimbangkan penurunan tekanan darah secara
agresif dengan infus intravena kontinyu, dengan
pemantauan setiap 5 menit.
Apabila tekanan darah sistolik >180 mmHg atau MAP >140
mmHg dan terdapat kemungkinan peningkatan tekanan
intrakranial, pertimbangkan pemantauan tekanan
intrakranial dan penurunan tekanan darah dengan
pengobatan intravena intermiten atau kontinyu sambil
mempertahankan tekanan perfusi serebral 60 mmHg.
Apabila tekanan darah sistolik >180 mmHg atau MAP >130
mmHg tanpa bukti peningkatan tekanan intrakranial,
pertimbangkan penurunan tekanan darah secara moderat
(misalnya MAP 110 mmHg atau target tekanan darah
160/90 mmHg) dengan pengobatan intravena intermiten
atau kontinyu untuk mengontrol tekanan darah sambil
memantau pasien setiap 15 menit. (rekomendasi kelas C)
Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28, 2005.

Prognosis
Prognosis dari stroke hemoragik
tergantung pada jumlah perdarahan
dan skala koma Glasgow.
Prognosis untuk clot serebral
berukuran sedang dan berat adalah
buruk, dapat menyebabkan
kematian.
Angka kematian tinggi pada
perdarahan di daerah serebelum.

Pembahasan

Anamnesis
Pasien mengalami penurunan kesadaran mendadak 1,5
jam sebelum masuk rumah sakit, timbul gejala
neurologis berupa defisit neurologis sebelah sisi dan
nyeri kepala hebat, hipertensi (+) sejak 3 tahun lalu,
trauma (-), demam (-), penurunan BB (-) stroke
akut.
SSS , kesadaran somnolen, terdapat nyeri kepala, tidak
ada muntah, diastolik 90 mmHg 1.5 perdarahan
supratentorial (stroke hemoragik)
Kelemahan sesisi dan hilangnya sensasi sesisi
kontralateral lokasi nyeri perdarahan intraserebral
Nyeri kepala hebat, kaku kuduk positif perdarahan
subarakhnoid

Pemeriksaan
Perdarahan intraparenkimal yang biasa
terjadi pada hipertensif kronik adalah
perdarahan talamus, putamen,
serebelar, dan pons.
Hilangnya sensasi sesisi yang lebih
dominan dari kelemahan sesisi khas
pada perdarahan talamus
Hasil CT-Scan:
Lesi hiperdens di talamus kanan
perdarahan talamus kanan
Lesi hiperdens mengisi sisterna ambiens
kanan perdarahan subaraknoid

Nimodipin
Antagonis kanal kalsium
menghambat pengeluaran
tromboksan (vasokonstriktor)
merelaksasi pembuluh darah aliran
darah menjadi lancar vasospasme
.
Pemberian 4x60 mg per oral dengan
waktu paruh sekitar 8-9 jam.
Selain itu, nimodipin dianggap dapat
http://www.medicinenet.com/nimodipine-oral/article.htm
berperan sebagai neuroprotektif.

Ascardia
Ascardia adalah aspirin/ asam
asetilsalisilat yang berfungsi sebagai
antitrombotik sehingga dapat
menjadi pencegahan pembekuan
darah.
Aspirin (325 mg) dalam 24-48 jam
pertama setelah serangan stroke
(rekomendasi A).

Daftar Pustaka

Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology:


Cerebrovascular diseases. 8th ed. 2005. New York: The Mc-Graw-Hill
Companies.
Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, dan manajemen. 1999.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta:
Departemen Neurologi FKUI/RSCM.
Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo
J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGrawhill Companies, inc; 2008.
Gonzales R, Zeiger R. Current medical diagnosis & treatment: nervous
system disorders. 2010. USA: Lange.
Morgenstem LB, Hemphill JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connoly
ES, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage: guideline for healthcare professionals from the american
heart association/american stroke association. Stroke 2010;41;2108-2129;
originally published online Jul 22, 2010
Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation
2005;112;111-120; originally published online Nov 28, 2005.
http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview#aw2aab6b2b6a