SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1

TAHUN DENGAN DIARE AKUT

DEHIRASI RINGAN SEDANG

Oleh :
Rosalina PA

RSUD PANDAN ARANG

BOYOLALI
2016

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 tahun
Nama Ayah : Tn.P
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny. A
Pekerjaan Ibu: Fisioterapi
Agama : Islam
Alamat : Boyolali
Tanggal masuk : 18 Maret 2016
Tanggal pemeriksaan : 18 Maret 2016
No. CM : 16512***

ANAMNESIS
(alloanamnesis)
KELUHAN UTAMA

alergi
RIWRiwayat
PENY
(+)DAHULU
pct
berobat
syr, obat&makanan
zink syr, L Bio

RIWRiw
PENY
lingkungan
alergi
KELUARGA
obat dan
diare
& LINGKUNGAN
makanan

Riwayat Kehamilan dan Prenatal

Lahir di Sp.

Pohon Keluarga

An. R

Riwayat Imunisasi

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang, rewel,

malas minum, gizi baik
Tanda Vital
Heart rate
: 120x/menit
Respiration rate : 32 x/menit
Suhu
: 37,7 0C
Berat badan
: 10,5 kg
Tinggi badan
: 75 cm

Cont..

Kepala : Microcephal, rambut hitam

sukar dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air mata
(+/+)
Telinga : Daun telinga normal, sekret
(-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret
(-/-)

Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak
membesar

Cont..

Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
atas kiri atas
: SIC II LPSS
batas kiri bawah
: SIC IV 2 jari medial LMCS
batas kanan atas
: SIC II LPSD
batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi
: BJ I-II intensitas normal, reg, bising (-)

Cont..

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : undulasi (-), pekak beralih (-),
Palpasi : supel, turgor kembali agak lambat, hepar
dan lien
tidak teraba, nyeri tekan (sde).
Ekstremitas Akral dingin sianosis
- - Capillary Refill Time < 2detik
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat

Cont..

Pulmo:

Inspeksi
: Pengembangan dinding dada kanan sama
dengan kiri

Palpasi
: Fremitus raba kanan dan kiri sulit dievaluasi

Perkusi
: Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan

(-/-)
Cor
: Bunyi jantung I-II intensitas regular, normal, bising (-)
Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Akral dingin sianosis
- - Capillary Refill Time < 2detik
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat

Status Neurologis

Kesadaran
: Apatis
Reflek cahaya : +/+
Pupil Isokor
:2mm/2mm
Kakukuduk
:Meningealsign :
Reflek Fisiologis
: Biceps +/+
Triceps +/+
Pattela +/+
Achilles +/+

Refleks Patologis : Babinski -/Oppenheim -/Chaddock -/Kekuatan Motorik : +5/+5

Pemeriksaan Status Gizi

Secara Antropometris

Usia : 1 tahun
BB : 10,5 kg
TB : 75 cm

Status gizi secara antropometri:

gizi overweight (antropometri)

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

HARGA NORMAL

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin

13

g/dl

11.5 15.5

Leukosit

11100

/ul

4500-14500

LED

22

/mm

0-20

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

Neutrofil batang

Neutrofil segmen

63.4

50-70

Limfosit

33.6

20-40

Monosit

2-8

Hematokrit

38.5

34-40

Protein Plasma

g/dl

6-8

Trombosit

313

Ribu/ul

150-450

Eritrosit

4.9

Juta/ul

4-5.2

MCV

78.6

Fl

80-100

MCH

26.5

Pg

27-32

MCHC

33.8

g/dl

32-36

RDW

12.7

Hitung Jenis Sel

Penatalaksanaan

Tanggal
S

19 Maret 2016 (08.00)

20 Maret 2016 (08.00)

21 Maret 2016 (08.00)

BAB cair (+) 3x, muntah (-), demam (-)

BAB cair (-), muntah (-), demam (-)

Keluhan (-)

CM, gizi baik (antropometri)

CM, gizi baik (antropometri)

CM, gizi baik (antropometri)

HR: 100x/, RR : 20x/, S : 36,6 C.

Mulut: MB (+)
Abdomen: supel, BU (+) normal,
turgor kembali cepat
Ext. Atas &bawah: akral dingin (-),
CRT < 2

HR: 100x/, RR : 20x/, S : 36,6 C.

Mulut: MB (+)
Abdomen: supel, BU (+) normal,
turgor kembali cepat
Ext. Atas &bawah: akral dingin (-),
CRT < 2
(-), sianosis (-), CRT < 2

HR: 100x/, RR : 20x/, S : 36,6 C.

Mulut: MB (+)
Abdomen: supel, BU (+) normal, turgor
kembali cepat
Ext. Atas &bawah: akral dingin (-), CRT
< 2
(-), sianosis (-), CRT < 2

Hasil Lab

Diagnosis

Diare akut dehidrasi ringan-sedang

Diare akut dehidrasi ringan-sedang

Diare akut dehidrasi ringan-sedang

Inf Asering 10 tpm makro

Inj Ranitidin 10mg/12j
Inj Ondancentron 1mg/8j
Cefixime syr 2xcth 1
PCT syr 3xcth 1
Zink syr 2x5mg
Lacto B 2x1 sac

Inf Asering 10 tpm makro

Inj Ranitidin 10mg/12j
Inj Ondancentron 1mg/8j
Cefixime syr 2xcth 1
PCT syr 3xcth 1
Zink syr 2x5mg
Lacto B 2x1 sac

Cefixime syr 2xcth 1

PCT syr 3xcth 1
Zink syr 2x5mg
Lacto B 2x1 sac
BLPL

KU dan VS/12 jam

KU dan VS/12 jam

Terapi

Plan Dx
Monitoring