Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Oleh :
Rosalina PA
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 tahun
Nama Ayah : Tn.P
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny. A
Pekerjaan Ibu: Fisioterapi
Agama : Islam
Alamat : Boyolali
Tanggal masuk : 18 Maret 2016
Tanggal pemeriksaan : 18 Maret 2016
No. CM : 16512***
ANAMNESIS
(alloanamnesis)
KELUHAN UTAMA
alergi
RIWRiwayat
PENY
(+)DAHULU
pct
berobat
syr, obat&makanan
zink syr, L Bio
RIWRiw
PENY
lingkungan
alergi
KELUARGA
obat dan
diare
& LINGKUNGAN
makanan
Lahir di Sp.
Pohon Keluarga
An. R
Riwayat Imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Cont..
Cont..
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
atas kiri atas
: SIC II LPSS
batas kiri bawah
: SIC IV 2 jari medial LMCS
batas kanan atas
: SIC II LPSD
batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi
: BJ I-II intensitas normal, reg, bising (-)
Cont..
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : undulasi (-), pekak beralih (-),
Palpasi : supel, turgor kembali agak lambat, hepar
dan lien
tidak teraba, nyeri tekan (sde).
Ekstremitas Akral dingin sianosis
- - Capillary Refill Time < 2detik
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Cont..
Pulmo:
Inspeksi
: Pengembangan dinding dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi
: Fremitus raba kanan dan kiri sulit dievaluasi
Perkusi
: Sonor/sonor
Status Neurologis
Kesadaran
: Apatis
Reflek cahaya : +/+
Pupil Isokor
:2mm/2mm
Kakukuduk
:Meningealsign :
Reflek Fisiologis
: Biceps +/+
Triceps +/+
Pattela +/+
Achilles +/+
Secara Antropometris
Usia : 1 tahun
BB : 10,5 kg
TB : 75 cm
PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
HARGA NORMAL
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin
13
g/dl
11.5 15.5
Leukosit
11100
/ul
4500-14500
LED
22
/mm
0-20
Eosinofil
1-3
Basofil
0-1
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
63.4
50-70
Limfosit
33.6
20-40
Monosit
2-8
Hematokrit
38.5
34-40
Protein Plasma
g/dl
6-8
Trombosit
313
Ribu/ul
150-450
Eritrosit
4.9
Juta/ul
4-5.2
MCV
78.6
Fl
80-100
MCH
26.5
Pg
27-32
MCHC
33.8
g/dl
32-36
RDW
12.7
Penatalaksanaan
Tanggal
S
Keluhan (-)
Hasil Lab
Diagnosis
Terapi
Plan Dx
Monitoring