LAPORAN

JAGA
KENANGA
SABTU, 22 APRIL 2016

Identitas Pasien

Nama

: Tn R

Jenis Kelamin : laki laki

Umur

: 20 Tahun

Alamat

: Rengat

Anamnesis
Keluhan

utama

demam sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
5

hari
SMRS,
pasien
mengeluhkan demam, demam
tinggi dan terjadi sepanjang hari.
Demam kadang-kadang disertai
menggigil dan berkeringat banyak.
Demam tidak disertai dengan
kejang.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien juga mengeluhkan mual (+) dan

muntah (+), muntah dirasakan sejak hari
pertama demam, muntah sebanyak 1 kali,
sebanyak gelas aqua, muntah berisi
makanan dan air berwarna kekuningan, darah
(-). Nyeri menelan (-).

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati

(+) serta perut terasa penuh. Nafsu makan
menurun sejak demam.

Nyeri kepala (+) di seluruh bagian kepala,

seperti ditusuk-tusuk, nyeri otot dan sendi (+),
Batuk (-), Pilek (-).

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS timbul bintik-bintik merah

pada bagian dada dan perut pasien yang tidak
disertai rasa gatal.
Perdarahan

gusi (+) sebanyak 1x setelah

menggosok gigi dan mimisan (+) sebanyak 2x.
Pasien

juga mengatakan BAB sempat berwarna

hitam seperti aspal sebanyak 1x pada pagi hari,
tidak nyeri, tidak berlendir dan tidak berbau amis.
BAK frekuensi dan warna normal.
Pasien

menyangkal adanya riwayat berpergian

keluar kota dan membeli makanan di luar
Karena

keluhannya tersebut pasien berobat ke

RSUD Rengat dan dirujuk ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengeluhkan keluhan seperti ini.

Riwayat perdarahan lama, gusi mudah berdarah dan

mudah memar sebelumnya tidak ada.

Riwayat asma (-)

Sakit Jantung (-)

Riwayat maag (+) 1 tahun

Riwayat Penyakit
Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang

mengeluhkan keluhan yang sama

Riwayat gangguan pembuluh darah dan

pembekuan darah dalam keluarga (-)

Riwayat DM dan HT (+) yaitu ibu pasien

Riwayat asma (-)

Riwayat jantung (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi,

dan Pekerjaan
Pasien

tinggal di lingkungan rumah

yang cukup bersih.

Tetangga

pasien ada yang menderita

keluhan yang sama dan didiagnosis
dengan DBD.

Kebiasaan

alkohol (-)

merokok (-), minum

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum:

Kesadaran : Komposmentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit, pengisian cukup, kuat angkat dan

reguler

Pernafasan

Suhu

Rumple leed

: 22 x/menit

: 36,9C
: Positif

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

IMT

: 20,2 kg/cm2 (Normoweight)

Pemeriksaan Fisik

Kepala dan leher:

Mata
+),

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/
udem palpebral (-/-)

Hidung: keluar darah/cairan (-)

Telinga : keluar cairan (-) penurunan pendengaran (-)

tinnitus (-/-)

Mulut : mukosa kering (-) bibir pucat (-) sianosis (-)

gusi berdarah (-), lidah kotor (-)

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar

` tiroid (-), JVP 52cmH2O

Pemeriksaan Fisik

Paru

Inspeksi
: bentuk dinding dada simetris kiri dan
kanan, gerakan dinding ada simetris kiri kanan, tampak
bintik-bintik merah perdarahan.

Palpasi

: vocal fremitus normal simetris kiri kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi :
suara pernafasan: vesikuler(+/+)
suara pernafasan tambahan: wheezing(-/-), ronkhi (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba SIK 5 linea

midclavicula sinistra

Perkusi :
batas kanan jantung: SIK 5 linea parasternalis
dextra. batas kiri jantung : SIK 5 linea midclavicula
sinistra.

Auskultasi: a1<a2, p1<p2,m1>m2,p2>a2,S1 dan

S2 normal regular, murmur(-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen:

Inspeksi
(-)
merah
bagian atas

: perut sedikit membuncit, venektasi vena

scar(-), tampak bintik-bintik
perdarahan di perut

Auskultasi

: BU (+) 8x/menit normal.

Palpasi
lien

: Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan

tidak teraba

Perkusi

: TImpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas:

Akral hangat, CRT < 2s, pucat (-), oedem (-), sianosis (-).

Diagnosa Kerja:
Demam Berdarah Dengue
Diagnosis Differensial :
Demam Dengue
Malaria
Hepatitis
Rubella
Varicella

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin: 22/04/2016

Hb : 16,4 g/dL

Ht : 37,5%

Leu : 5400/uL

Tro : 15.000/ul

Eri : 4.180.00/ul

Mcv : 89,7

MCH

MCHC: 43,7

: 39,2

Kesan : Hemokonsentrasi, trombositopeni

Resume
Pasien laki laki usia 18 tahun,:

Demam sejak 5 hari SMRS, demam terjadi mendadak,terus

menerus, disertai menggigil. Pasien juga mengeluhkan

nyeri otot, nyeri di seluruh bagian kepala dan nyeri ulu hati.
Mual (+) muntah (+), nafsu makan. 3 hari SMRS timbul
bintik kemerahan didada dan perut, gusi berdarah (+) 1x,
mimisan (+) 2x,BAB hitam (+) 1x.

PF : rumple leed (+), nyeri tekan epigastrium(+) pteki di

thoraks dan abdomen (+).

Laboratorium : Hemokonsentrasi, trombositopeni

Problem List
Demam Berdarah Dangue
grade II
Dispepsia

Pengkajian Masalah

Demam Berdarah Dangue II

Dasar diagnosis:

Demam terjadi mendadak,terus menerus, disertai menggigil.

Pasien juga mengeluhkan nyeri otot, nyeri di seluruh bagian
kepala dan nyeri ulu hati. Mual (+) muntah (+), nafsu makan.
3 hari SMRS timbul bintik kemerahan didada dan perut, gusi
berdarah (+) 1x, mimisan (+) 2x,BAB hitam (+) 1x.

PF : rumple leed (+), pteki di thoraks dan abdomen.

Laboratorium: hemokonsentrasi, trombositopeni.

IP Terapi:
Non Farmakologi :

Istirahat/ Tirah baring

Cukup intake cairan 3-4 liter sehari

Farmakologis :

IVFD RL 1500 + (20x(60-20)=2300 ml/24 jam

Paracetamol 500 mg 4x1 (tab jika demam)

Rencana pemeriksaan:
NS

IgM

anti dangue

Dispepsia

Mual (+) muntah (+), nafsu makan

PF : Nyeri tekan epigastrium (+)

Terapi

Ranitidin inj 50 mg 2x1

Ondansentron inj 8 mg 2x1

TERIMAKASIH