dr. Laura
: dr. Wira
dr. Dedi
dr. Nisa
Second call IW 2
dr. Andre
:
:
dr. T. Irfan
dr. Munawar
Identitas
Nama
Pasien
Umur
Alamat
No. RM
Pembiayaa
n
: Ny. Aminah
:
:
:
:
70 tahun
Banda
1019878
BPJS
Anamnesis (Alloanamnesa)
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS
Non-Bedah
(A)
= bebas
Breathing (B)
= spontan, RR 28 x/mnt
Circulation (C)
Disability (D)
= GCS (E2M4Vx)
Exposure
=-
(E)
Anamnesis
Telapak kaki menghitam sejak 3 minggu yang lalu dan semakin meluas.
Awal luka diawali pada jari kelingking kaki kanan menghitam kemudian
makin meluas ke jari ketiga, nyeri , berbau tanpa adanya nanah.
Mual dan muntah tidak dikeluhkan dengan penurunan berat badan 2-3
kg dalam 1 bulan ini.
Sesak nafas tidak dirasakan, batuk tetapi tidak berdahak dan tanpa
disertai darah sejak 4 hari yang lalu
BAK (+), dengan frekuensi setiap 4 jam sekali, volume gelas aqua,
riwayat BAK berpasir /batu (-), Riwayat BAK berdarah (-), riwayat nyeri BAK
(-).
Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : E2M4Vx
TD 130/70 mmHg, FN 97 x/menit, reguler, kuat angkat
RR 28 x/menit, Suhu 38 C
BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22,2 kg/m 2 (normoweight)
Kulit
: Sawo Matang, turgor kembali cepat
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva palpebra inferior pucat -/-,
sklera ikterik -/ Telinga dan hidung : Malar rash (-)
Mulut
: Papil Lidah atrofi (-)
Leher
: JVP R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis teraba di axilla anterior ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
P: Ka: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada 2 Jari lateral LMCS
A: Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
Paru-paru:
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis
P: Stem Fremitus tidak dapat diperiksa
P: Sonor menurun di 1/3 lapang bawah paru bilateral
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+) 1/3 lapang bawah paru
bilateral
, wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : distensi (-), colateral vein (-)
P : soepel, Nyeri Tekan (-)
P : timpani (+) shifting dullnes (-)
A : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstermitas: Palmar eritem (-/-) Edema (-/-), Pucat (-/-)
Pembesaran KGB axila (-)
Pembesaran KGB inguinal (-)
Status Lokalis ar pedis dekstra : Luka menghitam di digiti
5 dengan diameter 3x4 cm, hiperemis (+), pus (-)
darah (-), nyeri tekan (+).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ZA(10-042016)
Hb : 13 g/dl
Ht : 42 %
Eritrosit :
5,500.000/mm3
Leukosit : 34,000/mm3
Trombosit:
292.000/mm3
Diftel : 0/0/0/88/6/6
: 4,1 mmol/L
: 135 mg/dL
: 469 mg/dL
EKG
Interpretasi EKG
Irama
: Sinus
Axis
: normoaxis
QRS rate
: 97 kali/menit
PR interval
: 0,12 det
Gel. P
: 0,04 det, 0,1 mV
Komplek QRS
: 0,12 s
QS pattern
: V1-V3
ST elevasi
: (-)
ST depresi
: (-)
T inverted
: (-)
Q patologis
: (-)
LV strain
: (+)
RVH
: (-)
VES
: (-)
Kesimpulan : Sinus ritme, HR 97 kali/menit, OMI
septal,LVH
Rontgen Thorax PA
Kelayakan baca rontgen :
Identitas (+) NI
Tanggal (+)
Marker (+)
Intensitas cukup
Inspirasi tidak maksimal
Interpretasi foto thorak :
Trakea : terletak di tengah
Sub kutis: emfisema (-)
Tulang iga kanan dan kiri :
fraktur (-)
Sela iga tidak melebar
Parenkim paru kiri dan kanan :
hiperaerasi (-), infiltrat (+) di 1/3
bawah paru kanan
CTR : 61 %
Sudut costofrenikus kanan dan
kiri : tajam
Diafragma kanan dan kiri :
normal
Kesimpulan : cardiomegali dan
pneumonia
Rontgen Pedis AP
Ringkasan
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS, secara perlahan-lahan,
bicara sering bergumal dan lemas. Telapak kaki menghitam sejak 3 minggu yang lalu dan
semakin meluas. Awal luka diawali pada jari kelingking kaki kanan menghitam kemudian makin
meluas ke jari ketiga, nyeri , berbau tanpa adanya nanah, penurunan berat badan 2-3 kg
dalam 1 bulan ini, batuk tetapi tidak berdahak dan tanpa disertai darah sejak 4 hari yang lalu.
BAK (+), dengan frekuensi setiap 4 jam sekali, volume gelas aqua, Riwayat Stroke (+),
hipertensi (+) dan DM (+ ) diketahui sejak 2 tahun yang lalu
PF/ : batas jantung kiri pada 2 Jari lateral LMCS, Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+) 1/3
lapang bawah paru bilateral, wheezing (-/-) , Status Lokalis ar pedis dekstra : Luka menghitam
di digiti 5 dengan diameter 4x5 cm, hiperemis (+), pus (-) darah (-), nyeri tekan (+).
: 135 mg/dL, Creatinin : 3,70 mg/dL, KGDS : 469 mg/dL, albumin : 2,9 g/dl
: 112
Daftar Masalah :
1.
2.
3.
4.
Masalah
Pengkajian
1. Penurunan
kesadaran
Rencana Diagnosis
Rencana Tatalaksana
Therapi farmakologi :
IV Meropenem 1gr/8jam
Drip metronidazol 500 mg/8 jam
Wound Toilet/12 jam
Monitoring :
- evaluasi hemodinamik + urin
output per jam
- Gejala klinis
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup
Masalah
Pengkajian
2. Sepsis berat
Rencana Diagnosis
Rencana Tatalaksana
Masalah
Pengkajian
3. PAD ar pedis
dekstra
Rencana Diagnosis
Rencana Tatalaksana
Arteriografi
Masalah
Pengkajian
4. HAP
Rencana Diagnosis
-
Rencana Tatalaksana
Terapi non farmakologi :
Bed rest
Mobilisasi pasif per 2 jam
Diet sonde via NGT 6x200 kkal
Therapi farmakologi :
-IV Meropenem 1gr/8jam
Monitoring :
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup
Masalah
Pengkajian
5. DM tipe 2
normoweight
Rencana Diagnosis
Funduskopi
Lipid profil
Rencana Tatalaksana
Masalah
Pengkajian
6. AKI stage 2
prerenal
Therapi farmakologi :
Balance cairan seimbang
Rencana Diagnosis
Rencana Tatalaksana
Monitoring :
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup
Masalah
Pengkajian
1. Ulkus
Diabetikum a/r
Pedis Dextra
P1E2x1D2I2S1
Rencana
Diagnosis
Rencana
Tatalaksana
Therapi :
-IV Meropenem 1gr/8jam
-Wound Toilet/12 jam
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
untuk menjaga kondisi kaki
pasien
- Menjelaskan keadaan
penyakit, rencana pemeriksaan
yang akan dilakukan dan terapi
yang akan diberikan
Masalah
Pengkajian
1. Ulkus
Diabetikum a/r
Pedis Dextra
P1E2x1D2I2S1
Rencana
Diagnosis
Rencana
Tatalaksana
Therapi :
-IV Meropenem 1gr/8jam
-Wound Toilet/12 jam
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
untuk menjaga kondisi kaki
pasien
- Menjelaskan keadaan
penyakit, rencana pemeriksaan
yang akan dilakukan dan terapi
yang akan diberikan
Masalah
Pengkajian
3. DM Tipe 2
normoweight
Rencana
Diagnosis
Rencana
Tatalaksana
-Lipid profile
Terapi
- Diet DM 1900 Kkal/hari
- SC Insulin Aspart 6-6-6 UI
- SC Insulin Detemir 0-0-0-8
UI.
Monitoring
- Ureum dan creatinin/3
hari
- Pantau urin output/hari
- Balance cairan
seimbang
Edukasi
- Pasien mengkonsumsi
makanan yang cukup (tidak
boleh kurang atau berlebih)
- Batasi makan makanan manis
- Menjelaskan keadaan
penyakit, rencana
pemeriksaan yang akan
dilakukan dan terapi yang
akan diberikan
- Kontrol gula darah secara
teratur
Masalah
Pengkajian
Rencana
Diagnosis
Rencana
Tatalaksana
Terapi
Balance Cairan
USG Urologi
Monitoring
- Ureum dan
creatinin/3 hari
- Pantau urin
output/hari
- Balance cairan
seimbang
Edukasi
Menjelaskan kepada
keluarga pasien
tentang Penyakit
pasien
Menjelaskan penting
nya cairan yang
seimbang.
Terima kasih