Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM


Sabtu Malam, 16 Juli 2016
Tim jaga
Supervisor:

dr. Agustia, Sp.PD

Third call IGD :

dr. Cut Meina

Second call Konsultan :

dr. Laura

Second call Kardiologi

: dr. Wira

Second call PDP

dr. Dedi

Second call PDW

dr. Nisa

Second call IW 2

dr. Andre

First call PDP

First call PDW


First call IGD

:
:

dr. T. Irfan

dr. Munawar

dr. Arie, dr. Cut Hena,

dr. Ade, dr. Ricky

Identitas
Nama
Pasien
Umur
Alamat
No. RM

Pembiayaa
n

: Ny. Aminah
:
:
:
:

70 tahun
Banda
1019878
BPJS

Anamnesis (Alloanamnesa)
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS

Non-Bedah

Dilakukan primary survey (pukul 01.00) :


Airway

(A)

= bebas

Breathing (B)

= spontan, RR 28 x/mnt

Circulation (C)

= N: 97 x/mnt, regular, isi cukup

Disability (D)

= GCS (E2M4Vx)

Exposure

=-

(E)

TD : 130/70 mmHg, Nadi : 97x/menit, RR: 28 x/menit ,


Temp 38C

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS.


Penurunan kesadaran dirasakan secara perlahan-lahan, bicara sering
bergumal dan lemas. Penurunan kesadaran didapatkan saat pasien
dirawat di RS Meuraxa pada 2 hari rawatan.

Telapak kaki menghitam sejak 3 minggu yang lalu dan semakin meluas.
Awal luka diawali pada jari kelingking kaki kanan menghitam kemudian
makin meluas ke jari ketiga, nyeri , berbau tanpa adanya nanah.

Demam tidak dikeluhkan, menggigil maupun nyeri persendian tidak


dikeluhkan.

Mual dan muntah tidak dikeluhkan dengan penurunan berat badan 2-3
kg dalam 1 bulan ini.

Sesak nafas tidak dirasakan, batuk tetapi tidak berdahak dan tanpa
disertai darah sejak 4 hari yang lalu

BAK (+), dengan frekuensi setiap 4 jam sekali, volume gelas aqua,
riwayat BAK berpasir /batu (-), Riwayat BAK berdarah (-), riwayat nyeri BAK
(-).

BAB tidak ada kelainan, dengan konsistensi lunak berwarna kuning


kecoklatan, BAB hitam (-)

Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :

Asma, penyakit jantung tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM, Hipertensi, Asma, penyakit jantung tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat:


SC Insulin (dosis lupa)
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien sehari-hari ditempat tidur, JKN

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : E2M4Vx
TD 130/70 mmHg, FN 97 x/menit, reguler, kuat angkat
RR 28 x/menit, Suhu 38 C
BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22,2 kg/m 2 (normoweight)
Kulit
: Sawo Matang, turgor kembali cepat
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva palpebra inferior pucat -/-,
sklera ikterik -/ Telinga dan hidung : Malar rash (-)
Mulut
: Papil Lidah atrofi (-)
Leher
: JVP R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis teraba di axilla anterior ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
P: Ka: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada 2 Jari lateral LMCS
A: Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)

Paru-paru:
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis
P: Stem Fremitus tidak dapat diperiksa
P: Sonor menurun di 1/3 lapang bawah paru bilateral
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+) 1/3 lapang bawah paru
bilateral
, wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : distensi (-), colateral vein (-)
P : soepel, Nyeri Tekan (-)
P : timpani (+) shifting dullnes (-)
A : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstermitas: Palmar eritem (-/-) Edema (-/-), Pucat (-/-)
Pembesaran KGB axila (-)
Pembesaran KGB inguinal (-)
Status Lokalis ar pedis dekstra : Luka menghitam di digiti
5 dengan diameter 3x4 cm, hiperemis (+), pus (-)
darah (-), nyeri tekan (+).

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ZA(10-042016)

Hb : 13 g/dl
Ht : 42 %
Eritrosit :
5,500.000/mm3
Leukosit : 34,000/mm3
Trombosit:
292.000/mm3
Diftel : 0/0/0/88/6/6

Natrium : 145 mmol/L


Kalium

: 4,1 mmol/L

Clorida : 112 mmol/L


Ureum

: 135 mg/dL

Creatinin : 3,70 mg/dL


KGDS

: 469 mg/dL

Albumin : 2,9 g/dl

EKG
Interpretasi EKG
Irama
: Sinus
Axis
: normoaxis
QRS rate
: 97 kali/menit
PR interval
: 0,12 det
Gel. P
: 0,04 det, 0,1 mV
Komplek QRS
: 0,12 s
QS pattern
: V1-V3
ST elevasi
: (-)
ST depresi
: (-)
T inverted
: (-)
Q patologis
: (-)
LV strain
: (+)
RVH
: (-)
VES
: (-)
Kesimpulan : Sinus ritme, HR 97 kali/menit, OMI
septal,LVH

Rontgen Thorax PA
Kelayakan baca rontgen :
Identitas (+) NI
Tanggal (+)
Marker (+)
Intensitas cukup
Inspirasi tidak maksimal
Interpretasi foto thorak :
Trakea : terletak di tengah
Sub kutis: emfisema (-)
Tulang iga kanan dan kiri :
fraktur (-)
Sela iga tidak melebar
Parenkim paru kiri dan kanan :
hiperaerasi (-), infiltrat (+) di 1/3
bawah paru kanan
CTR : 61 %
Sudut costofrenikus kanan dan
kiri : tajam
Diafragma kanan dan kiri :
normal
Kesimpulan : cardiomegali dan
pneumonia

Rontgen Pedis AP

Ringkasan

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS, secara perlahan-lahan,
bicara sering bergumal dan lemas. Telapak kaki menghitam sejak 3 minggu yang lalu dan
semakin meluas. Awal luka diawali pada jari kelingking kaki kanan menghitam kemudian makin
meluas ke jari ketiga, nyeri , berbau tanpa adanya nanah, penurunan berat badan 2-3 kg
dalam 1 bulan ini, batuk tetapi tidak berdahak dan tanpa disertai darah sejak 4 hari yang lalu.
BAK (+), dengan frekuensi setiap 4 jam sekali, volume gelas aqua, Riwayat Stroke (+),
hipertensi (+) dan DM (+ ) diketahui sejak 2 tahun yang lalu

Kesadaran : E2M4V1, TD 130/70 mmHg, FN 98 x/menit, reguler, kuat angkat, RR 28 x/menit,


Suhu 38 C

BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22,2 kg/m2 (normoweight)

PF/ : batas jantung kiri pada 2 Jari lateral LMCS, Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+) 1/3
lapang bawah paru bilateral, wheezing (-/-) , Status Lokalis ar pedis dekstra : Luka menghitam
di digiti 5 dengan diameter 4x5 cm, hiperemis (+), pus (-) darah (-), nyeri tekan (+).

Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 42 %, Eritrosit : 5,500.000/mm3, Leukosit : 34,000/mm3,


Trombosit: 292.000/mm3, Diftel: 0/0/0/88/6/6, Natrium : 145 mmol/L, Kalium : 4,1 mmol/L, Clorida
mmol/L, Ureum

: 135 mg/dL, Creatinin : 3,70 mg/dL, KGDS : 469 mg/dL, albumin : 2,9 g/dl

EKG : Sinus ritme, HR 97 kali/menit, OMI septal, LVH

Foto thorak : kardiomegali dengan pneumonia

: 112

Daftar Masalah :

1.
2.

3.
4.

Penurunan Kesadaran ec dd/ 1. Sepsis Berat


Sepsis Berat ec dd/
1. PAD Fontaire IV
2. PAD Fontaire IV
3. HAP
DM tipe 2 Normoweight
AKI stage 2 prerenal

Masalah

Pengkajian

1. Penurunan
kesadaran

Penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS, secara


perlahan-lahan, bicara sering bergumal dan
lemas.
Telapak kaki menghitam sejak 3 minggu yang
lalu dan semakin meluas. Awal luka diawali pada
jari kelingking kaki kanan menghitam kemudian
makin meluas ke jari ketiga, nyeri , berbau
tanpa adanya nanah
penurunan berat badan 2-3 kg dalam 1 bulan
ini
batuk tetapi tidak berdahak dan tanpa disertai
darah sejak 4 hari yang lalu.
Riwayat Stroke (+),
Hipertensi (+) dan DM (+ ) diketahui sejak 2
tahun yang lalu

Kesadaran : E2M4Vx, TD 130/70 mmHg, FN 98


x/menit, reguler, kuat angkat, RR 28 x/menit, Suhu
38 C
PF/ :Paru-paru:
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan
dinamis
P: Stem Fremitus tidak dapat diperiksa
P: Sonor menurun di 1/3 lapang bawah paru
bilateral
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+) 1/3
lapang bawah paru bilateral , wheezing (-/-)
Status Lokalis ar pedis dekstra : Luka menghitam
di digiti 5 dengan diameter 4x5 cm, hiperemis (+),
pus (-) darah (-), nyeri tekan (+)
UO : 1600 cc/24 jam
Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 42 %, Eritrosit :
5,500.000/mm3, Leukosit: 34,000/mm3,
Trombosit: 92.000/mm3, Diftel: 0/0/0/88/6/6,
Natrium : 145 mmol/L, Kalium : 4,1 mmol/L,
Clorida : 112 mmol/L, Ureum
: 135 mg/dL,
Creatinin : 3,70 mg/dL, KGDS : 469 mg/dL,
albumin : 2,9 g/dl Urinalisa : protein +2, reduksi

Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

- Foto Pedis dekstra


- Kultur pus dan STAB
- kultur darah + STAB
- Kultur urin + STAB
- Kultur sputum + STAB

-Terapi non farmakologi :


Bed rest
Mobilisasi pasif per 2 jam
Diet sonde via NGT 6x200 kkal
-

Therapi farmakologi :
IV Meropenem 1gr/8jam
Drip metronidazol 500 mg/8 jam
Wound Toilet/12 jam

Monitoring :
- evaluasi hemodinamik + urin
output per jam
- Gejala klinis
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup

Masalah

Pengkajian

2. Sepsis berat

Penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS,


secara perlahan-lahan, bicara sering
bergumal dan lemas.
Telapak kaki menghitam sejak 3 minggu
yang lalu dan semakin meluas. Awal luka
diawali pada jari kelingking kaki kanan
menghitam kemudian makin meluas ke jari
ketiga, nyeri , berbau tanpa adanya nanah,
penurunan berat badan 2-3 kg dalam 1
bulan ini
batuk tetapi tidak berdahak dan tanpa
disertai darah sejak 4 hari yang lalu.
Riwayat Stroke (+),
hipertensi (+) dan DM (+ ) diketahui sejak
2 tahun yang lalu

Kesadaran : E2M4V1, TD 130/70 mmHg, FN 98


x/menit, reguler, kuat angkat, RR 28 x/menit,
Suhu 38 C
PF/ :Paru-paru:
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan
dinamis
P: Stem Fremitus tidak dapat diperiksa
P: Sonor menurun di 1/3 lapang bawah paru
bilateral
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+)
1/3 lapang bawah paru bilateral , wheezing (-/-)
Status Lokalis ar pedis dekstra : Luka menghitam
di digiti 5 dengan diameter 4x5 cm, hiperemis
(+), pus (-) darah (-), nyeri tekan (+)
UO : 1600 cc/24 jam
Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 42 %,
Eritrosit : 5,500.000/mm3, Leukosit:
34,000/mm3, Trombosit: 92.000/mm3, Diftel:
0/0/0/88/6/6, Natrium : 145 mmol/L,
Kalium : 4,1 mmol/L, Clorida : 112 mmol/L,

Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

- Foto Pedis dekstra


- Kultur pus dan STAB
- kultur darah + STAB
- Kultur urin + STAB
- Kultur sputum + STAB

Terapi non farmakologi :


Bed rest
Mobilisasi pasif per 2 jam
Diet sonde via NGT 6x200 kkal
Therapi farmakologi :
-IV Meropenem 1gr/8jam
- Drip metronidazol 500 mg/8 jam
-Wound Toilet/12 jam
Monitoring :
-evaluasi hemodinamik + urin
output per jam
- Gejala klinis
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup

Masalah

Pengkajian

3. PAD ar pedis
dekstra

Telapak kaki menghitam sejak 3 minggu


yang lalu dan semakin meluas. Awal luka
diawali pada jari kelingking kaki kanan
menghitam kemudian makin meluas ke jari
ketiga, nyeri , berbau tanpa adanya
nanah,
penurunan berat badan 2-3 kg dalam 1
bulan ini

Kesadaran : E2M4V1, TD 130/70 mmHg, FN 98


x/menit, reguler, kuat angkat, RR 28 x/menit,
Suhu 38 C
-Pulsasi
dextra
sinistra
-A. Poplitea
+
+
-Tibialis post
+
+
-A. Dorsum Pedis
+
-Status lokalis ar. Pedis dekstra
- Ukuran luas luka 10x40 com , hiperemis (+), Pus (+),
darah (-), nyeri tekan (+)
Status Lokalis ar pedis dekstra : Luka
menghitam di digiti 5 dengan diameter 4x5 cm,
hiperemis (+), pus (-) darah (-), nyeri tekan
(+)
Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 42 %, Eritrosit
: 5,500.000/mm3, Leukosit: 34,000/mm3,
Trombosit: 92.000/mm3, Diftel: 0/0/0/88/6/6,
Natrium : 145 mmol/L, Kalium : 4,1 mmol/L,
Clorida : 112 mmol/L, Ureum
: 135 mg/dL,
Creatinin : 3,70 mg/dL, KGDS : 469 mg/dL,
albumin : 2,9 g/dl
Urinalisa : protein +2, reduksi +2

Dipikirkan PAD ar pedis dekstra

Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

Arteriografi

Terapi non farmakologi :


Bed rest
Mobilisasi pasif per 2 jam
Diet sonde via NGT 6x200 kkal
Therapi farmakologi :
- Ciloztazol 2x100 mg
Monitoring :
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup

Masalah

Pengkajian

4. HAP

batuk tetapi tidak berdahak dan tanpa disertai


darah sejak 4 hari yang lalu.
pasien sebelumnya dirawat di RS swasta selama
4 hari

Kesadaran : E2M4V1, TD 130/70 mmHg, FN 98


x/menit, reguler, kuat angkat, RR 28 x/menit, Suhu
38 C
PF/ :Paru-paru:
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan
dinamis
P: Stem Fremitus tidak dapat diperiksa
P: Sonor menurun di 1/3 lapang bawah paru bilateral
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+) 1/3
lapang bawah paru bilateral , wheezing (-/-)
Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 42 %, Eritrosit :
5,500.000/mm3, Leukosit: 34,000/mm3, Trombosit:
92.000/mm3, Diftel: 0/0/0/88/6/6, Natrium : 145
mmol/L, Kalium : 4,1 mmol/L, Clorida : 112
mmol/L, Ureum
: 135 mg/dL, Creatinin : 3,70
mg/dL, KGDS : 469 mg/dL, albumin : 2,9 g/dl
Urinalisa : protein +2, reduksi +2
Foto thorak : kardiomegali dengan pneumonia
Dipikirkan HAP, dipikirkan juga kemungkinan lainnya
bronkitis kronis, aspirasi pneumonia, TB paru dengan
infeksi sekunder

Rencana Diagnosis
-

Kultur sputum + STAB


PX. Sputum BTA DS 3x

Rencana Tatalaksana
Terapi non farmakologi :
Bed rest
Mobilisasi pasif per 2 jam
Diet sonde via NGT 6x200 kkal
Therapi farmakologi :
-IV Meropenem 1gr/8jam
Monitoring :
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup

Masalah

Pengkajian

5. DM tipe 2
normoweight

hipertensi (+) dan DM (+ ) diketahui sejak 2


tahun yang lalu
RPO : insulin

Kesadaran : E2M4Vx, TD 130/70 mmHg, FN 98


x/menit, reguler, kuat angkat, RR 28 x/menit, Suhu
38 C
PF/ :Paru-paru:
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan
dinamis
P: Stem Fremitus tidak dapat diperiksa
P: Sonor menurun di 1/3 lapang bawah paru
bilateral
A : Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+) 1/3
lapang bawah paru bilateral , wheezing (-/-)
BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22,2 kg/m2
(normoweight)
Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 42 %, Eritrosit :
5,500.000/mm3, Leukosit: 34,000/mm3, Trombosit:
92.000/mm3, Diftel: 0/0/0/88/6/6, Natrium : 145
mmol/L, Kalium : 4,1 mmol/L, Clorida : 112
mmol/L, Ureum
: 135 mg/dL, Creatinin : 3,70
mg/dL, KGDS : 469 mg/dL, albumin : 2,9 g/dl
Urinalisa : protein +2, reduksi +2

Dipikirkan DM tipe 2 normoweight

Rencana Diagnosis

Funduskopi
Lipid profil

Rencana Tatalaksana

Terapi non farmakologi :


Bed rest
Mobilisasi pasif per 2 jam
Diet sonde via NGT 6x200 kkal
Therapi farmakologi :
-drip insulin mulai 2 cc/jam
( titrasi dosis) target KGDS 140180 mmHg
Monitoring :
-KGD pagi
- KGD 2 PP
- HbA1c
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup
- Kontrol gula darah secara
teratur
- tanda-tanda hipoglikemia dan
penanganan jika komplikasi
tersebut muncul

Masalah

Pengkajian

6. AKI stage 2
prerenal

BAK (+), dengan frekuensi setiap 4 jam sekali,


volume gelas aqua, Riwayat Stroke (+),
hipertensi (+) dan DM (+ ) diketahui sejak 2
tahun yang lalu

Terapi non farmakologi :


Bed rest
Mobilisasi pasif per 2 jam
Diet sonde via NGT 6x200 kkal

Kesadaran : E2M4V1, TD 130/70 mmHg, FN 98


x/menit, reguler, kuat angkat, RR 28 x/menit,
Suhu 38 C

Therapi farmakologi :
Balance cairan seimbang

Laboratorium : Hb : 13 g/dl, Ht : 42 %, Eritrosit


: 5,500.000/mm3, Leukosit: 34,000/mm3,
Trombosit: 92.000/mm3, Diftel: 0/0/0/88/6/6,
Natrium : 145 mmol/L, Kalium : 4,1 mmol/L,
Clorida : 112 mmol/L, Ureum
: 135 mg/dL,
Creatinin : 3,70 mg/dL, KGDS : 469 mg/dL,
albumin : 2,9 g/dl
Urinalisa : protein +2, reduksi +2
BUN /cr : 28
Dipikirkan AKI stage 2 prerenal

Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

Monitoring :
Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga
pasien :
- penyebab, rencana terapi dan
pemeriksaana yang akan
dilakukan
- Komplikasi yang timbul
- Menjaga asupan makanan yang
cukup

Masalah

Pengkajian

1. Ulkus
Diabetikum a/r
Pedis Dextra
P1E2x1D2I2S1

-Luka dikaki kanan


- Foto Pedis dekstra
-Pus (+)
- Kultur pus dan
-Hiperemis (+)
STAB
-Darah (-)
-Pasien DM (+)
-Pulsasi
dextra
sinistra
-A. Poplitea
+
+
-Tibialis post
+
+
-A. Dorsum Pedis +
+
-Status lokalis a.r pedis dextra
-Luka ukuran 2 x 1 cm, hiperemis
(+), Pus (+), darah (-), nyeri tekan (+)
-ABI Score sin / dext: 1,1 / 1,2

Rencana
Diagnosis

Rencana
Tatalaksana
Therapi :
-IV Meropenem 1gr/8jam
-Wound Toilet/12 jam
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
untuk menjaga kondisi kaki
pasien
- Menjelaskan keadaan
penyakit, rencana pemeriksaan
yang akan dilakukan dan terapi
yang akan diberikan

Masalah

Pengkajian

1. Ulkus
Diabetikum a/r
Pedis Dextra
P1E2x1D2I2S1

-Luka dikaki kanan


- Foto Pedis dekstra
-Pus (+)
- Kultur pus dan
-Hiperemis (+)
STAB
-Darah (-)
-Pasien DM (+)
-Pulsasi
dextra
sinistra
-A. Poplitea
+
+
-Tibialis post
+
+
-A. Dorsum Pedis +
+
-Status lokalis a.r pedis dextra
-Luka ukuran 2 x 1 cm, hiperemis
(+), Pus (+), darah (-), nyeri tekan (+)
-ABI Score sin / dext: 1,1 / 1,2

Rencana
Diagnosis

Rencana
Tatalaksana
Therapi :
-IV Meropenem 1gr/8jam
-Wound Toilet/12 jam
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
untuk menjaga kondisi kaki
pasien
- Menjelaskan keadaan
penyakit, rencana pemeriksaan
yang akan dilakukan dan terapi
yang akan diberikan

Masalah

Pengkajian

3. DM Tipe 2
normoweight

Riwayat DM (+) 13 tahun yll


Berobat teratur
IMT = 22,2
Riwayat pemakaian obat
diabetes ( Insulin SC 1x 11
unit)

Rencana
Diagnosis

Rencana
Tatalaksana

-Lipid profile

Terapi
- Diet DM 1900 Kkal/hari
- SC Insulin Aspart 6-6-6 UI
- SC Insulin Detemir 0-0-0-8
UI.

-KGDS pagi &


2 jam PP
-HbA1c
-Funduskopi

Monitoring
- Ureum dan creatinin/3
hari
- Pantau urin output/hari
- Balance cairan
seimbang
Edukasi
- Pasien mengkonsumsi
makanan yang cukup (tidak
boleh kurang atau berlebih)
- Batasi makan makanan manis
- Menjelaskan keadaan
penyakit, rencana
pemeriksaan yang akan
dilakukan dan terapi yang
akan diberikan
- Kontrol gula darah secara
teratur

Masalah

Pengkajian

4. AKI Stage I -Mual (+)


-Muntah (+)
-BAK (+), dengan jumlah
urine sekitar 1600 cc/24 jam
-Riwayat BAK tertahan (-),
BAK berpasir, keluar pasir
dan batu (-), BAK berdarah
(-).
-Riwayat
hipertensi(+),Riwayat DM(+)
- Riwayat batu saluran kemih
(-)
-Penurunan nafsu makan,
dan hanya sedikit minum
-Tanda-tanda dehidrasi (+)
-Laboratorium:
-Ureum 133 mg/dL
-Creatinin 1,3 mg/dL
-Difikirkan suatu AKI stage I ,
dengan penyebab pre renal
karena low intake dan sepsis,

Rencana
Diagnosis

Rencana
Tatalaksana

Terapi
Balance Cairan

USG Urologi

Monitoring
- Ureum dan
creatinin/3 hari
- Pantau urin
output/hari
- Balance cairan
seimbang
Edukasi
Menjelaskan kepada
keluarga pasien
tentang Penyakit
pasien
Menjelaskan penting
nya cairan yang
seimbang.

Terima kasih