LAPORAN

KASUS

Pembimbing : dr. Wahyu Sp.JP

Rahmi Hidayah
201210401011046

Identitas Pasien
Nama
: Gita Felinda
Usia
: 19 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Darurejo, Plandaan,
Jombang
Pendidikan terakhir :
SMA
Pekerjaan
:
Bantu orangtua di
rumah
Suku
:
Jawa

Summary of database
Tanggal 06-07-13
Keluhan utama :
Pasien mengeluh dada berdebar-debar
RPS :
-

Pasien mengeluh dada berdebar-debar 3 hari ini sebelum

MRS

Sesak napas 1 hari sebelum MRS

Badan terasa lemas

RPD :
-

Penyakit jantung sejak kelas 2 SMP (4 taun yang lalu)

RPK :
-

Penyakit jantung

Hipertensi

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : lemah. GCS 456
Tensi : 90 palpasi
Nadi : 100x/menit
RR
: 32x/menit
Temp : 36,5c
Kepala
: a/i/c/d -/-/-/+
Leher : Pembersaran KGB-, deviasi trakeaPulmo :
I
: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada
simetris
P
: Fremitus taktil dex/sin simetris,
pergerakan dinding dada dex/sin simetris
P
: Sonor dex/sin
Aus : Rh- wh-

Cor :
I : Dada dex/sin simetris
P : Ictus cordis midclavikula line ICS V kuat angkat
Thrill+
P : batas kiri jantung midclavikula sin
batas kanan jantung sternal line dex
Aus : S1S2 ireguler, bising diastolik tipe rumbling di apex derajat
4/6 penjalaran sampai ke axilla.
Abdomen:
I : Normal
P : Soepel, Nyeritekan + epigastrium
P : Thympani
Aus : Bis.usus + normal

Foto thorax : CTR 80%

EKG :
HR : 120

DL:

Hb : 12.4 mg/dl
Leukosit: 7300
Hematokrit: 37.5
Eritrosit: 4.060.000
Trombosit: 221.000

Clue and Cue

Wanita, 19 th

dada berdebar-debar 3
hari ini sebelum MRS

Sesak napas 1 hari

sebelum MRS

Badan terasa lemas

RPD : Penyakit jantung

sejak 4 th yll.
: 90 palpasi

Ictus cordis midclavikula

line ICS V kuat angkat
Thrill+
P : batas kiri jantung
midclavikula sin
batas kanan jantung
sternal line dex
Aus : S1S2 ireguler, bis+
rumbling+

Tensi

Nadi : 100x/menit

Foto thorax : CTR 80%

RR

EKG :

: 32x/menit

HR : 120

Problem List
Problem List

Initial diagnosis

1.

1.1 Stenosis Mitral

Wanita, 19 th

Palpitasi

Dyspneu

RPD: penyakit jantung sejak 4 th yll.

Cardiomegali

Bising diastolik tipe rumbling di apex

derajat 4/6 penjalaran ke axilla.

Takikardia

T: 90/60

N: 100x/mnt

RR: 32x/mnt

EKG: atrial fibrilasi+RBBB

Planning Diagnosis
Initial diagnosis

Stenosis mitral

Planning Dx

ASTO
CRP

Planning Terapi
Initial Dx

Stenosis Mitral

Planning terapi