PERDARAHAN INTRASEREBRI
(PERDARAHAN PONS)
OLEH: AULIA AZIZATURRIDHA, S.KED (I4A012002)
PEMBIMBING
DR. H. ZAINUDDIN ARPANDY, SP.S
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
September, 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Bangsa
Suku
: Indonesia
: Banjar
Agama: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Status : Menikah
Alamat: Banjarmasin
MRS
: 20 Agustus 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kelemahan tungkai kanan dan kiri serta tidak merasa dari dada hingga
tungkai
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama
Tidak merasa keinginan BAK, tidak bisa BAB
Perjalanan Penyakit
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan kedua tungkainya kanan dan kiri
tidak bisa digerakkan sama sekali dan tidak bisa merasakan apapun. Kelemahan pada kedua
tungkai muncul secara perlahan-lahan sejak 1 tahun yang lalu, dan secara berngasur-angsur
semakin memburuk, awalnya masih bisa berjalan dengan bantuan tongkat namun pada 4 hari
terakhir kedua tungkai sudah tidak dapat digerakkan sama sekali. Penurunan rasa awalnya juga
hanya terasa sebagai sensasi kebas saja namun, akhir-akhir ini bersamaan dengan kelumpuhan,
dari dada hingga kedua tungkai sudah tidak merasakan apapun lagi. Lokasi penurunan sensorik
ini mulai dari 6 cm di bawah niple payudara sampai ke ujung kaki. Selain itu, pasien juga
mengeluh tidak bisa BAB sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan tidak bisa merasakan lagi
jika ingin BAK. Sebelum terjadi kelumpuhan dan kehilangan rasa pada kedua tungkai dan badan,
yaitu 4 hari yang lalu pasien mengalami terjatuh dari kursi dengan posisi jatuh terduduk dan
terlentang, setelah ini kelemahan kaki pasien semakin memburuk dan hilang rangsang rasa.
Pasien juga memiliki riwayat jatuh dari motor pada kecelakaan motor dan setelah itu pasien
mengalami kelemahan pada kedua tungkai namun masih bisa berjalan dengan tongkat, dan
sempat berobat di RS Ansari Shaleh sebelum dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
.
Riwayat Penyakit Dahulu
Kelemahan pada kedua tungkai (+) dengan riwayat jatuh dari motor
Stroke (-), hipertensi (-), DM (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesan Umum:
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Pembicaraan Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia
Sensorik
Anomik
Motorik
: (-)
: (-)
: (-)
Kepala
:
Besar
: Normal
Asimetri
: (-)
Sikap paksa: (-)
Tortikolis
: (-)
Muka :
Mask/topeng : (-)
Miophatik
: (-)
Fullmooon
: (-)
Meningeal Sign
Kaku kuduk
Kernig
:
Laseque :
Bruzinski I
Bruzinski II
: (-)
(-)/(-)
(-)/(-)
: (-)
: (-)/(-)
NERVUS KRANIALIS
1. N. Olfaktorius
Kanan
Kiri
Hyposmia
(-)
(-)
Parosmia
(-)
(-)
Halusinasi
(-)
(-)
2. N. Optikus
Kanan
Kiri
Visus
6/6
6/6
Lapang pandang
normal
normal
Funduskopi
tdl
tdl
NERVUS KRANIALIS
3. N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kedudukan bola mata
Kanan Kiri
tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal :
Normal Normal
Temporal
:
Normal Normal
Atas
:
Normal Normal
Bawah :
Normal Normal
Temporal bawah :
Normal Normal
Eksopthalmus :
- Ptosis :
- Pupil
Bentuk
bulat
bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar isokor
Reaksi cahaya langsung
(+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
Reaksi akomodasi
(+)
Reaksi konvergensi (+)
(+)
(+)
NERVUS KRANIALIS
4. N. Trigeminus
Kanan
Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter
Normal
Normal
Otot Temporal
Normal
Normal
Otot Pterygoideus Int/Ext
Normal
Normal
Cabang Sensorik
N. Oftalmicus
Normal
Normal
N. Maxillaris
Normal
Normal
N. Mandibularis
Normal
Normal
Refleks kornea langsung
Normal
Normal
Refleks kornea konsensuil Normal
Normal
NERVUS KRANIALIS
5. N. Facialis
Kanan
Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi sama tinggi
Tinggi alis sama tinggi
Sudut mata sama tinggi
Lipatan nasolabial
tidak terlihat simetris
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi
sama tinggi
Menutup mata
kuat
kuat
Bersiul bisa
Memperlihatkan gigi
simetris normal normal
Pengecapan 2/3 depan lidah tidak dilakukan
Sekresi air mata tidak dilakukan
Hyperakusis
(-) (-)
NERVUS KRANIALIS
6. N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo
: (-)
Nystagmus
: (-)
Tinitus aureum
: Kanan: (-)
Kiri : (-)
normal
normal
Tes Rinne
tdl
tdl
Tes Webber
tdl
tdl
Tes Swabach
tdl
tdl
NERVUS KRANIALIS
7. N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara
: normal
Menelan
: normal
: normal
Detak jantung
: normal
Bising usus
: normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah
Refleks muntah
: (+)
: tidak dilakukan
NERVUS KRANIALIS
8. N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu
normal normal
9. N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat
: di tengah
: di tengah
Atrofi
: tidak ada
: kuat/kuat
SISTEM MOTORIK
Kekuatan Otot
Palpasi Otot
Lengan
: 5/5
Nyeri : -
Tungkai
: 0/0
Kontraktur: Konsistensi
:-
Besar Otot
Atrof
Tonus Otot
: -/-
Hipotoni
: -/-
Spastik
: -/-
Rigid
: -/-
SISTEM SENSORIK
Eksteroseptif
Enteroseptif
Suhu
Raba ringan
merasa
: tidak merasa/tidak
Proprioseptif
Getar : tidak dilakukan
Tekan : abnormal/abnormal
Nyeri tekan
: abnormal/abnormal
Gerak posisi
: abnormal/abnormal
FUNGSI LUHUR
Apraxia
Alexia
: tidak ada
: tidak dievaluasi
Agraphia
: tidak dievaluasi
Fingerognosis
: tidak ada
: tidak ada
: normal
REFLEKS-REFLEKS
Refleks kulit
Refleks kulit dinding perut :
menurun
Refleks cremaster
: tdl
Refleks gluteal
: tdl
Refleks anal
: tdl
Refleks Tendon/Periosteum
(Kanan/Kiri):
Refleks Biceps
: 2/2
Refleks Triceps
: 2/2
Refleks Patella
: 1/1
Refleks Achiles
: 1/1
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski
: -/- Chaddock : -/Oppenheim: -/- Rossolimo : -/Gordon
: -/Schaffer
: -/-
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif :
Grasp
Snout
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Sucking
tidak dilakukan
Palmomental
tidak dilakukan
: inkontinensi (+)
: konstipasi (+)
: normal
Sewaktu
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
10,4
8,8
3,34
31,1
178
18,0
12.0 - 15.60
4.65 - 10.3
4.00 5.30
37.00 47.00
150 356
12.1 - 14.0
g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol %
ribu/ul
%
93,2
29,0
31,1
75.0 - 96.0
28.0 - 32.0
33.0 - 37.0
Fl
Pg
%
84,7
8,4
6.9
7.50
0.7
0.6
50.0 70.0
25.0 40.0
4.011.0
2.50 - 7.00
1.25 4.0
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
162
<200
mg/dl
29
12
0 46
0 45
U/l
U/I
83
1,1
10 50
0.6 - 1.2
mg/dl
mg/dl
RESUME
ANAMNESIS:
Kelemahan tungkai kanan dan kiri sejak 1 tahun
yang lalu dan mendadak menjadi lumpuh 4 hari
yang lalu, dengan riwayat jatuh.
Penurunan sensorik dari dada hingga kedua
tungkai secara mendadak bersamaan dengan
kelumpuhan tungkai.
Tidak bisa lagi mengontrol BAB dan BAK.
Riwayat jatuh dari motor 1 tahun yang lalu dan
memakai tongkat dalam 1 tahun terakhir karna
kelemahan tungkai.
PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 72 kali /menit
Respirasi
: 23 kali/menit
Suhu
: 36,3oC
Kepala/Leher
Thorax
: normal
Abdomen
Ekstremitas
: ascites
: paraplegi
Status psikiatri
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
Saraf kranialis
Motorik
Tonus
Sensorik
Reflek fsiologis
Refleks patologis
: babinski -/-
Columna Vertebralis
DIAGNOSIS
Klinis
Paraplegia, anestesia, gangguan saraf otonom (inkontinensia
urin dan alvi)
Topis
Lesi Medula Spinalis setinggi Vertebra Thorakal 4
Etiologis
Trauma Medula Spinalis (fraktur kompresi VT 4,6,8,10 VL1-5
dan diffuse osteoporosis)
TATALAKSANA
-
IVFD RL 20 tpm
Inj. Metilprednisolon 3x125 mg
Inj. Ranitidin
2x50 mg
Inj mecobalamin
1x1 amp
PEMBAHASAN
Trauma Medula
Spinalis (Fraktur
Kompresi VT
4,6,8,10 VL1-5)
PEMBAHASAN
Pada kasus ini jenis lesi yang terjadi adalah tipe lesi tranversa komplit, yaitu
yang mengenai gangguan traktus piramidalis, gangguan sensibilitas dan
gangguan saraf otonom. ASIA/ISCoS Exam Chart (ASIA Impairment Scale) adalah
grade A, yaitu complete lack of motor and sensory function below the level of
injury (including
the anal
Grade
Tipe area).
Gangguan Medulla Spinalis
A
Komplit
Inkomplit
Inkomplit
Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otototot motorik utama masih memiliki kekuatan <3
Inkomplit
Normal
Menurut American Spinal Injury Association, trauma medulla spinalis dikategorikan dalam 5 tingkatan yaitu tingkat A, B, C, D, dan E. Pembagiannya adalah sebagai be
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
IVFD RL 20 tpm
Sebagai terapi cairan rumatan.
Injeksi Mecobalamin 1x1 amp
Sebagai neuroprotektor dan neuromodulator
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Inj. Metilprednisolon 3x125 mg.
Untuk menstabilkan membran, menghambat oksidasi
lipid, mensupresi edema vasogenik dengan memperbaiki
sawar darah medula spinalis dan menghambat respon
radang.
TERIMAKASIH