Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

OD PTERIGIUM
DOKTER PEMBIMBING :
dr. Djoko Heru Santosa,
Sp.M

Disusun Oleh :
Hanny Fuzi Lestari
30101206635

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RSUD


KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNG SEMARANG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Djuwadi Djamari

TTL/Umur

: 03-03-1939/ 77 tahun

Alamat

: Ngaluran 01/01 Karanganyar Demak

Pekerjaan

: Buruh tani

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tgl periksa : 19 Oktober 2016


No RM

: 536606
2

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 19 Oktober 2016 jam 08.00 di
Poli Mata RSUD Kudus.
A. Keluhan Utama :
OS Mata kabur

II. ANAMNESIS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik mata


dengan keluhan mata kanan kabur saat
melihat dekat maupun jauh sejak
beberapa tahun yang lalu. Keluhan
dirasakan timbul perlahan-lahan lamalama semakin kabur.Keluhan disertai
seperti mengganjal. Rasa nyeri disangkal,
silau disangkal, mata merah disangkal,
gatal (-), kotoran dan air mata berlebih
(-),pemakaian kacamata disangkal.
OS tidak ada keluhan
OD

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit
Dahulu :
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat pemakaian
kacamata (-)
Riwayat Hipertensi dan
DM (-)
Riwayat trauma mata (-)
Riwayat alergi (-)

Riwayat
Penyakit
Keluarga :

Riwayat Sosial
Ekonomi :

Tidak ada keluhan Pasien sudah


serupa
tidak bekerja
sebelumnya di
Pasien berobat
keluarga
dengan bpjs,
kesan ekonomi
cukup

STATUS OFTALMOLOGI

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign

Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Respiration Rate (RR)

Status Gizi

:Baik
:Compos mentis
:
:
:
:

140/90 mmHg
80 kali/ menit
36,5 0C
24 x / menit

: Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK


B. STATUS OFTALMOLOGI

OCULUS DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULUS SINISTRA (OS)

6/24

Visus

6/21

Koreksi

Gerak bola mata normal ,


enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

Gerak bola mata normal , enoftalmus


Bulbus okuli

(-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),

Edema (-), hiperemis(-),


Palpebra

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion (-)

ektropion (-), entropion (-)

Fissura palpebra melebar (-)

Fissura palpebra melebar (-)


8

III. PEMERIKSAAN FISIK


OCULUS DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Edema (-),
injeksi silier (-),

OCULI SINISTRA (OS)


Edema (-),

Konjungtiva

injeksi silier (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Membran segitiga +
Putih

Sklera

Jernih, Fibrovaskular +

Putih
Bulat, jernih,

Kornea

edema (-),
arkus senilis (-)
keratik presipitat (-), infiltrat (-),
sikatriks (-)

Jernih, dalam, hipopion (-), hifema

Camera Oculi

Jernih, dalam,

(-)

Anterior

hipopion (-), hifema (-),

(COA)

III. PEMERIKSAAN FISIK


OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Kripta(+), atrofi (-) coklat,


edema(-), synekia (-)

OCULI SINISTRA (OS)

Kripta(+), atrofi (-) coklat,


Iris

Bulat, Diameter 3mm

edema(-), synekia (-)


Bulat, Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+

Pupil

refleks pupil L/TL: +/+

Jernih, shadow test (-)

Lensa

Jernih, shadow test (-)

Jernih

Vitreus

Jernih

Reflek fundus (+), papil N II

Retina

Reflek fundus (+), papil N II

berbatas tegas A;V = 2:3 reflek

berbatas tegas A;V = 2:3 reflek

fovea (+)

fovea (+)

(+)

Fundus Refleks

(+)
10

IV. RESUME
Subjektif :
Seorang laki-laki 75 th datang ke poliklinik mata
dengan keluhan pandangan kabur pada mata kanan
sejak beberapa thn yll. Dirasakan semakin buram
secara perlahan. Keluhan dirasakan tidak nyaman
hingga mengganggu aktifitas pasien. Keluhan disertai
seperti

ada

rasa

mengganjal,

tidak

ada

faktor

memperberat atau memperingan.

11

IV RESUME OBJEKTIF

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL

Pseudopterigium
Pinguekula
Presbiopi
Hipermetropia

16

VI. DIAGNOSA KERJA


OD Pterigium

17

VII. DASAR DIAGNOSIS


Subjektif :
Visus terganggu pandangan kabur
Sensasi benda asing rasa mengganjal

18

OBJEKTIF
Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga pada kornea

19

VIII PENATALAKSANAAN
Bila meradang dapat diberikan steroid topikal
Selama

belum

mengenai

kornea

belum

memerlukan

tindakan, bila telah memasuki kornea 4 mm atau lebih atau


telah memasuki pupil baru dilakukan eksisi.


IX. PROGNOSIS

21

X. USUL DAN SARAN


Usul :
Jaga kebersihan mata
Saran :
Lakukan pemeriksaan mata secara berkala
Monitor perkembangan pengobatan

22