MORNING REPORT

PASIEN IGD
5 September
2016
PEMBIMBING : dr. Ananda Haris,
Sp.BS
DM JAGA:
Kinanthi, Teti, Tristy
1

MR 5 September 2016
1. Tn. Asmadji 50 th
Selulitis et region pedis dextra
2. Tn. Joko Suwito 39 th
Cedera otak ringan dengan vulnus eskoriasi region fronto-parietal
sinistra
3. Tn. Feggi Damayandi 21 th
Combustio grade IIA et regio manus dextra

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Tn. Asmadji
Umur
: 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Kedung Pengkol 5 / 9
No.reg
: 784199
jam kejadian : 07.00 WIB
Jam datang
: 09.10 WIB
Jam pemeriksaan
: 09.15 WIB

Primary Survey
Airway dan Cspine immobilization :
bebas
Breathing : spontan . RR : 20 x/ menit
Circulation : Baik
Nadi : 96 x/menit
TD : 120/70 mmHg
Disability : GCS : 4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek
cahaya +/+
Exposure : t: 37,50 C

ANAMNESIS

KU: Kaki berdarah

RPS: Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya
diantar keluarganya dengan keluhan kaki kanan
pasien berdarah karena tidak sengaja tergores
meja, sebelumnya pasien sudah memiliki luka di
bagian dikaki tersebut sejak 2 minggu yang lalu,
makin lama-makin membesar. Awal kejadian
muncul benjolan berisi cairan kemudian pecah
dan menjadi luka, 1 minggu setelah luka timbul
muncul keluhan kaki bengkak kemudian dibawah
ke dokter umum diberi obat minum (amoksisilin)
pasien minum tidak teratur, bengkak sempat
menurun namun timbul lagi, sehari-hari dirumah
pasien merawat luka dengan kompres air es.
Pasien mengeluh nyeri dan panas di sekitar luka,
2 minggu terakhir pasien mengeluh sering
demam, minum parasetamol demam menurun
namun muncul lagi.
6

RPD:
R. alergi (-)
minum obat-obatan
paracetamol)
DM (-)
HT (-)

sebelumnya

(Amoksisilin,

Secondary Survey
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/ Thorax: Sim, retraksi-, jejasCor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen
I : flat, DC (-), DS (-), jejasA: BU + normal, Metalic sound (-)
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/CRT < 2 detik

Status
lokalis :

Regio Pedis Dextra

Look : Ulkus (+), bleeding (+),
Hiperemi (+), edem (+), Pus (+),
slugh (+).
Feel : Nyeri tekan (+), Warmth
(+), Krepitasi (-),false movement
(-)
Move : ROM dbN
AVN : CRT < 2 detik

10

Diagnosis / Assesment
Selulitis Regio Pedis Dextra

13

Terapi

MRS
Inf PZ
Rawat Luka
Inj Clindamycin 4 x 600 mg
Parasetamol 3 x 500 mg

11/05/16

2. IDENTITAS PENDERITA

Nama
: Tn. Joko Suwito
Umur
: 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Rungkut industri
No.reg
: 784228
jam kejadian : 08.30 WIB
Jam datang
: 10.05 WIB
Jam pemeriksaan
: 10.10 WIB

16

Primary Survey
Airway dan Cspine immobilization :
bebas
Breathing : spontan . RR : 20x/ menit
Circulation : Baik
Nadi : 94x/menit
TD : 120/80 mmHg
Disability : GCS : 4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek
cahaya +/+
Exposure : t: 36,30 C

17

ANAMNESIS
KU: Pasien jatuh dari tangga
RPS: Pasien datang ke UGD RS Haji
Surabaya dengan keluhan jatuh dari
tangga 2 meter, awal kejadiannya
pasien berjalan saat turun tangga
kemudian jatuh ke arah kiri membentur
kayu. Pasien sadar saat dan setelah
kejadian, muntah (-), dan mengeluh
nyeri di kepala bagian kiri atas. Pasien
sempat dibawa ke puskesmas kemudian
dirujuk ke RS haji Surabaya.
RPD: R. alergi (-),HT (-)
18

Secondary Survey
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/ Thorax: Sim, retraksi-, jejasCor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

19

 Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/ Adomen
I : flat, DC (-), DS (-), jejasA: BU + normal, Metalic sound (-)
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-/CRT < 2 detik

20

Status Neurologis

GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : (-)
PBI 3mm/3mm
R. Cahaya +/+
N. Cranialis lain : sde
Motorik : tanda
lateralisasi (-),
hipertoni (-)
Sensorik : tde

R. Fisiologis :

BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis

Hoffman -/Tromer -/Babinski -/Cadock -/-

Autonom : dbn

Status
lokalis
:
Regio Fronto-parietal
sinistra
I: Eksoriasi (+), edem
(+), Bone exposed(-),
bleeding(-), hiperemi (+)
P : Nyeri tekan (+),
Krepitasi (-)
Regio Periorbita sinistra
-I: hematom (+), edem
(-), ulnus (-)
-P: nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
22

Diagnosis
Cedera otak ringan dengan vulnus
eskoriasi region fronto-parietal
sinistra

24

Terapi
Observasi pasien selama 2
jam
Rawat luka
Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Pasien KRS

11/05/16

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. Fegi
Damayandi H
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kejawan Putih
tambak
Jam kejadian
: 21.15
Jam datang
: 21.30
Jam pemeriksaa : 21.40

27

ANAMNESA
KU : Luka bakar
RPS : Pasien datang ke UGD RSU Haji
surabaya dengan keluhan luka bakar di
tangan kanan. Keluhan dialami pada jam
21.15 WIB ketika pasien akan membakar
ikan dirumahnya. Tangan pasien tidak
sengaja terkena bensin lalu pada saat pasien
menyalakan api, tangan pasien ikut terbakar
selama kurang dari 1 menit. Lalu disiram oleh
air mengalir. Selanjutnya pasien
mengkompres tangan dengan air es selama
5 menit dan tidak diberi obat apapun. Pasien
tetap mengeluh tangan terasa sangat panas
dan perih.
RPD : DM (-) HT (-) Alergi (-)
28

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan; RR : 18x/ menit
Circulation :
Nadi : 80x/menit
TD : 110/70 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36,6C
Combustio et regio manus dextra

29

Secondary Survey
Kepala/leher
: A/I/C/D -/-/-/- mata cowong
(-)
Cervical spine
: dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak,
pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill
(-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

30

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I : flat
A : BU (+) normal
P : supel (+), NT (-), turgor baik,
H/L/R ttb
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem
-/+/+
-/CRT < 2 detik

31

Status lokalis
Status lokalis regio
manus dextra
Look : hiperemi
(+), bullae et
dorso manus dan
palmar manus dextra
Feel : teraba
hangat, NT (+)

Diagnosis
Combustio grade IIA 2% et
regio manus dextra

33

Terapi
Di basuh dengan NS
Olesi silver sulfa
diazine
Bebat tebal

34