MORNING REPORT

PASIEN IGD
6 September 2016
PEMBIMBING : dr. Ananda Haris,
Sp.BS
DM JAGA:
Kinanthi, Teti, Tristy
1

6 september 2016
1. Nn Anisa / 18 tahun
vulnus laceratum et regio femur sinistra,
Close fraktur clavicula 1/3 tengah sinistra.
2. Ny Endah Rockahi/ 47 th
Vesikolitiasis

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. Annisa
Maydina
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat
: Bulutengger,
lamongan
Jam kejadian : 09.30
Jam datang : 10.00
Jam pemeriksaan: 10.10

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 88x/menit
Tensi : 100/700 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/
+
Exposure : Temp 36C
vulnus laceratum et regio femur sinistra,
Close fraktur clavicula 1/3 tengah sinistra.

ANAMNESA
KU : paha kanan nyeri dan pundak kiri sakit
RPS : Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya
dengan keluhan nyeri pada paha kanan, serta pundak
kiri sakit jika tangan kiri digerakkan, keluhan
disebabkan karena pasien jatuh dari motor, pasien
jatuh dari motor ketika tiba-tiba mengerem secara
mendadak dijalan yang berpasir dan berkerikil, pasien
jatuh ke kesisi kanan dan pundak kiri tertimpa motor,
saat kejadian kepala pasien tidak terbentur, pasien
sadar saat kejadian, mual (-), muntah (-), pingsan (-).
RPD : DM (-), HT (-), Riwayat alergi makanan (-),
obat (-)

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak,
pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (-), H/R/L tak teraba
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

Status Lokalis
Status lokalis regio femur
dextra
Look: vulnus laceratum
10x5 cm, dasar
subcutan fat, tepi
ireguler, perdarahan
(+), bone expose (-)
Feel: nyeri tekan (+),
krepitasi tidak
ditemukan, false of
movement (-)
Move: ROM terbatas krn
nyeri
AVN: a. dorsalis pedis
teraba

Status Lokalis
Status lokalis regio
clavicula sinistra.
Look: vulnus (-),
deformitas (+),
hiperemi (-), edema
(-)
Feel: nyeri tekan (+),
krepitasi tidak
ditemukan, false of
movement sde
Move: ROM terbatas
AVN: pulsasi a
radialis dan a
brachialis dalam
batas normal.

Planning Diagnosis
Foto genu dextra AP/lateral
Foto thorax tampak clavicula

10

Foto genu dextra

AP/lateral

Foto thorax tampak clavicula

Diagnosis
Vulnus laceratum et regio
femur dextra
Close fraktur clavicula 1/3
tengah sinistra

Terapi
Tx :
Pro debridement + heacting vulnus
laceratum
Konservatif dgn ransel verban
Infus RL 16 tpm
Inj ketorolac 3x1
Inj Ceftriaxon 2x 1 gr
Tetagam 1 ml (250 IU)
Konsul bedah orthopedi
14

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. Endah Rockahi
Umur
: 47 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat
: kedung sumur
Jam kejadian : 16.00
Jam datang : 18.23
Jam pemeriksaan: 18.30

Primary Survey
Airway dan C-spine immobilization : bebas
Breathing : spontan, RR : 20x/ menit
Circulation : Nadi : 80x/menit
Tensi : 130/70 mmHg
CRT < 2 detik
Disability : GCS 456 kesadaran compos
mentis
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
Exposure : Temp 36C

16

Anamnesa
Ku : tidak bisa kencing
RPS : pasien datang ke ugd rs haji dengan
keluhan tidak bisa kencing sejak jam 16.00.
sebelumnya BAK pasien mengalir sedikitsedikit. pasien sejak 3 tahun yang lalu sering
mengeluh nyeri saat kencing, nyeri hilang
timbul, pasien juga merasa selalu ingin BAK
tetapi yang keluar hanya sedikit. Kurang lebih
2 minggu yang lalu pasien merasa sangat
nyeri kemudian pasien pergi ke dokter dan
diberikan obat tetapi keluhan tidak berkurang.

 RPD : HT (+), DM (-), alergi

(-)
RPK : HT (+), DM (-), alergi
(-)

Secondary Survey
Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/Cervical spine : dbn
Thorax
:
cor : I : ictus cordis tidak tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

19

Pulmo
I : normochest
P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: supel (+), NT (+) di regio suprapubik , H/R/L tak teraba
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/+/+
-/CRT < 2 detik

20

Status Urologi

Regio Flank
Flank mass : -/Nyeri tekan : -/Nyeri ketok : -/Vu : Penuh
Genetalia Eksterna : dalam batas
normal
RT : tde

Planing diagnosis
Foto BOF

 Foto BOF

Diagnosis
Vesikolithiasis

Terapi
Tx :
Pemasangan kateter ukuran
16
Pro vesikolitotomi
Infus PZ 16 tpm
Inj ketorolac 3x1
Konsul bedah urologi
25