ASESOR INTERNAL DALAM

AKREDITASI RS
FX. Suharto

Pendahuluan

ASESOR INTERNAL adalah

Mereka yang melakukan evaluasi terhadap

implementasi kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan menggunakan
instrumen yang digunakan oleh Surveior
KARS

Peran dan Instrumen Asesor Internal

Peran Asesor Internal

Melakukan evaluasi terhadap implementasi
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
Melakukan monitoring kepatuhan staf RS terhadap
kebijakan dan berbagai SPO yang ada
Melakukan Self Assessment akreditasi RS
Asesor Internal berperan juga waktu dilakukan
Survei dan Pasca Survei akreditasi oleh KARS

Instrumen yang Digunakan

Instrumen yang digunakan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Check list Telaah Dokumen

Format telaah rekam medis tertutup
Format telaah pemeriksaan fasilitas
Form Kajian Tenaga Keperawatan
Form Kajian Tenaga Kesehatan Profesional lainnya
Lembar kualifikasi staf medis dll

Kegiatan Pelaksanaan Survei

Kegiatan Pelaksanaan Survei

1. Perkenalan
2. Presentasi Direktur tentang Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, dan MDGs (tidak boleh diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medis Tertutup
5. Telusur pasien, Telaah Rekam Medis Terbuka

Kegiatan Pelaksanaan Survei

6. Telusur lingkungan periksa fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis / Clinical
Pathways, Risk Manajemen dan IKP (Insiden
Keselamatan Pasien)
9. Wawancara pimpinan
10.Exit conference

Contoh Telusur dan Telaah Dokumen

Metode Telusur

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem

pelayanan RS secara efektif dengan
mencari bukti bukti implentasi mutu
pelayanan dan keselamatan pada
pelayanan pasien yang dirawat di RS

10

Contoh Telusur Bukti Implementasi

Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan melakukan
evakuasi pasien bila terjadi kebakaran
Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi jantung paru
(RJP/CPR)
Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai
standar WHO
Staf klinis harus dapat memperagakan / menjelaskan menerima
perintah lisan / via telepon
Seluruh ijasah staf klinis harus di verifikasi dari sumber aslinya

11

Kegiatan Telaah Dokumen

Pokja mempersiapkan seluruh dokumen

secara teratur perkelompok surveior
Asesor menggunakan check list
dokumen

12

Contoh Ceklis Dokumen SKP

No

STD/EP

Dokumen

SKP 1

Kebijakan / Panduan Identifikasi Pasien

SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum memberikan obat,
darah / produk darah, mengambil darah /
specimen lainnya, pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur

SKP 2

Kebijakan / Panduan Komunikasi pemberian

informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan / lisan via telepon

13
Ya

Tidak Keterangan

Contoh Ceklis Dokumen SKP

No
3

STD/EP

Dokumen

SKP 3

SKP 4

Kebijakan / Panduan / Prosedur mengenai obat

obatan yang high alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, perlabelan, dan penyimpanan
obat high alert
Daftar obat obatan high alert
Daftar Obat LASA / NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental
SPO penandaan lokasi operasi
Dokumen : Surgery safety check list di laksanakan
dan dicatat di rekam medis pasien operasi

14
Ya

Tidak

Keterangan

Contoh Pertanyaan waktu Telusur

15

Contoh Pertanyaan untuk Pasien

16

Asesor memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada pasien apakah

berkenan untuk di wawancarai
Menanyakan berapa lama mondok, siapa dokter yang merawat, apakah
dokter memberikan penjelasan perencanaan pelayanan (HPK 6.1)
Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang
diberikan (manfaat, cara minum, dan efek samping, dll)
Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan infus kepada
saudara ? (identifikasi pasien SKP 1)
Bila anda mengalami efek samping obat, perlukan anda memberitahu
petugas kesehatan ? (MPO 7)

Contoh Pertanyaan untuk Perawat

17

Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK 2.2)
Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan dan bagaimana anda
melaporkan kepada dokter serta bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)
Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan resusitasi, jelaskan? (HPK.2.3)
Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat lewat telepon
diterima secara benar Apa yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien?
(SKP2)
Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat , dan obat telah
sesuai dengan perintah dokter? (SKP1, SKP2)
Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan adalah obat High alert? jelaskan (
5 benar + double check)

Contoh Pertanyaan untuk Perawat

18

Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan kepada orang yang tepat?

Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat
lewat telepon diterima secara benar?
Bagaimana prosedur kalau akan memberikan obat? Bagaimana kalau obat
termasuk high alert?
Bagaimana implementasi aturan pengamanan elektrolit konsentrat
Bagaimana pengelolaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien, bagaimana
dan dimana anda mencatatnya?
Mengapa obat emergensi dilarang digunakan pada keadaan non emergensi?
Mengapa harus dikunci dengan kunci plastik yang bernomor register?

Contoh Pertanyaan untk dokter

19

Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian obat atau tindakan secara lisan/telpon
telah diterima oleh penerima instruksi dengan benar? (SKP 2)

Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang anda akan beri tindakan adalah pasien
yg tepat (SKP1)

Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang anda buat aman ? (kriteria peresepan,
MPO 4)

Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah obat dalam formularium? (2.1)

Mengapa dokter dilarang menulis resep dengan tulisan yang tidak lengkap, tidak terbaca?
Apa bahayanya?

Apa yang dokter ketahui tentang obat high alert? Bagaimana dokter memastikan bahwa
obat tersebut adalah obat high alert?

Apa yang dokter ketahui ttg elektrolit konsentrat? Ada berapa macam yg tersedia di RS ini?

Contoh Pertanyaan untuk Ketua Komite PPI

Jelaskan kebijakan tentang organisasi PPI RS, uraian tugas masingmasing anggota, dan unsur unit kerja yang terlibat?
Tolong dijelaskan bagaimana pemilihan masing-masing anggota
Komite PPI
Jelaskan apa Program PPI, bagaimana pelaksanaannya,
pemantauannya, analisis data, evaluasi dan tindaklanjutnya?
Siapa saja yang menyusun program PPI dan bagaimana prosesnya?
Bagaimana cara menyebarkan informasi terkini ttg PPI kepada staf
RS di semua tingkatan?
Mohon dijelaskan program pelatihan staf tentang PPI di RS ini?

20

Contoh Pertanyaan untuk IPCN

21

Bagaimana Anda memantau kegiatan cuci tangan pada staf, pengunjung

dan pasien?
Bagaimana cara mengajarkan tentang prinsip-prinsip pencegahan infeksi
kepada pasien dan pengunjung di RS?
Dapatkah anda memperlihatkan chart tingkat compliance hand hygiene?
Apakah Anda intervensi bila mengetahui pedoman PPI di RS tidak sesuai
dengan ketentuan?
Bagaimana Anda melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga berkaitan
dengan hand hygiene?
Apa APD yang dipersyaratkan bila perawat memasuki ruang isolasi?

Contoh Pertanyaan untuk Pelaksana

Coba ceriterakan perjalanan linen dari ruangan ke laundry dan
sebaliknya?
Bila ada pasien yang infeksius bagaimana memperlakukan linen
bekas pasien tersebut?
Tindakan apa yang dilakukan bila menemukan pasien yang
mengeluh nyeri di sekitar jarum infus dan febris?
Apa yang dilakukan terhadap sampel spesimen yang baru diambil?
Ceritakan apa yang Anda lakukan bila terpapar cairan tubuh/darah
dan benda tajam?
Sesudah dilakukan operasi kotor, bagaimana Anda melakukan
pembersihan ruangan, peralatan, linen, dll?

22

Contoh lain Telusur

23

Telusur Lingkungan
No

Ruangan

Ruang Bayi

Ruang Anak

Ruang ICU

Ruang OK

Laboratorium

Radiologi

Laundry

Kondisi
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu2/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

24

Telusur Lingkungan
No

Ruangan

25
Kondisi
(atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
rambu2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan, perkabelan,dll)

Daerah berisiko lihat dokumen identifikasi risiko

dari RS (daerah yang ditetapkan sebagai daerah
berbahaya seperti, locker, ruangan untuk linen kotor
dan bersih, tempat menyimpan oksigen daerah
berisiko)

Gudang Umum

Penyimpanan B3, rambu 2

10

Gudang tempat menyimpan bahan berbahaya

Penyimpanan B3, rambu 2, ada sumber

api

11

Gudang Farmasi

Penyimpanan B3, rambu 2,

kelembaban, ada sumber api

Telusur Lingkungan
No

Ruangan

26
Kondisi
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
ventilasi; penerangan; lantai; rambu2/label; jalur
evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)

12

Gudang tempat menyimpan oksigen

Penyimpanan B3, rambu 2, ventilasi, ada sumber api

13

Dokumen tempat penerimaan barang

Penyimpanan B3, rambu 2

14

Ruang Boiler

Penyimpanan B3, rambu 2

15

Genset

Keamanan, APD, Pemeliharaan, Uji beban

16

Ruang Pemanas & Pendingin

Keamanan, pemeliharaan

17

IPAL

Keamanan, pemeliharaan

18

Incinerator

Keamanan, Pemeliharaan

19

Atap

Keamanan, Pemeliharaan (cat, jamur, bocor)

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Spesialisasi . . . . . . . . . . . Tanggal Pertama kali diangkat : . . . . . . .
Nama . . . . . . . . . . . . . .
Gelar/kredensial : . . . . . . . . . . . . . .
Std

Elemen penilaian

KPS.9

1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan

kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)

KPS.9.1

KP
S

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file

kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber
yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan
pelayanan kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus
selalu di-updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian
Kewenangan klinis dari direktur
1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari
setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf

Patuh Kome
ya/td n
k

27

28

TERIMA KASIH