Anda di halaman 1dari 33

PORTOFOLIO

ANAK LAKI-LAKI USIA 3 TAHUN DENGAN DISENTRI

OLEH :
dr. Rizky Huryamin

PEMBIMBING:
dr. Yoseph Barata

PROGRAM INTERNSHIP
RSUD DR. R. SUDJONO SELONG
2016

Anamnesis

Nama lengkap
: An. N
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 3 tahun
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Alamat
: Jerowaru
Masuk RS tanggal : 26 September 2016
No RM
:-

Diagnosis masuk :
Disentri dengan dehidrasi ringan
sedang

Tanggal pemeriksaan : 28/9/2016


Keluhan utama : BAB cair disertai lendir dan darah
Keluhan tambahan : lemah, muntah, panas, tidak mau
makan, nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk RSUD dr. Sudjono Selong pada tanggal 26
september 2016, datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari
SMRS. BAB cair sebanyak > 5x dalam sehari disertai dengan lendir
dan darah. Setiap kali BAB cair sebanyak gelas belimbing. Saat
timbul keluhan pasien juga mengalami panas, muntah-muntah >
3x, pasien tidak mau makan hanya mau minum air putih tapi sedikit.
Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada perut.
Kesan : pasien mengalami BAB cair > 5x disertai darah dan lendir,
panas, muntah > 3x, pasien tidak mau makan, terdapat nyeri perut.

Riwayat penyakit pada keluarga


yang diturunkan

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit kelainan ginjal : disangkal


penyakit hipertensi
: disangkal
penyakit kencing manis : disangkal
penyakit alergi
: diakui
penyakit lainnya
: disangkal

Kesan : terdapat riwayat penyakit alergi dalam


keluarga

Riwayat makanan
Umur 0 6 bulan : ASI
Umur > 6 bulan : pasien mulai mendapat
makanan tambahan yaitu bubur Sun
s/d sekarang : makan nasi, lauk, kurang suka
makan sayur
Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat demam
: diakui
Riwayat kejang
: disangkal
Riwayat batuk dan pilek : diakui

Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu

Sosial ekonomi dan lingkungan


Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan 3 orang
kakaknya. Rumah terdiri dari ruang tamu, ruang tengah,
dapur, dan 4 kamar.

Anamnesis sistem
Serebrospinal
: Demam (+) 39oC
Kardiopulmoner : sianosis (-), denyut nadi 100x/menit
Respiratorius
: sesak (-), retraksi (-), nafas grokgrok(-)
Gastrointestinal : perut kembung (-), muntah (+)
Urogenital
: BAK (+) warna jernih kekuningan,
BAB cair (+)
Kesan : terdapat gangguan sistem serebrospinal,
gastrointestinal, dan urogenital.

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum
Tanda utama
: Compos mentis
Nadi
: 100x/menit
Suhu badan
: 39,0C
Pernapasan
: 36x/menit
: torakoabdominal

Kesan

Tipe

: Compos Mentis, febris

Status Gizi
Berat badan

13 Kg

Tinggi badan

IMT: BB
13
Kg = 13,1
TB2 (0,97)2 m

Lingkar Kepala: 50 cm
Ratio:

Lingkar kepala
Lingkar dada

Lingkar lengan atas (kiri)

: 97

Lingkar dada : 51
50
51
14

Kesimpulan status gizi : cukup

cm

cm

cm = 0,98
cm
cm

kanan : 14

cm

Gambaran Umum
Kulit
: sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar limfe
: pembesaran limfonodi (-/-)
Otot
: eutrof
Tulang
: deformitas tulang (-)
Sendi
: normal
Kesan

: dalam batas normal

Pemeriksaan khusus
Kepala
: Ukuran normocephal, rambut warna hitam,
lurus. Bentuk mesocephal Ubun-ubun sudah menutup
Mata
: mata cowong (+/+), air mata (+/+),
CA
(-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+)
Hidung
: sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping
hidung (-/-)
Mulut
: mukosa bibir dan lidah kering (+), sianosis
(-)
Faring
: hiperemis (-), pseudomembran(-)
Gigi
: sudah tumbuh
Kesan :terdapat tanda-tanda dehidrasi

Kesan : leher, thoraks dan Jantung dalam batas


normal
Kesan : sistem pernapasan dalam batas normal
Kesan : pemeriksaan neurologis dalam batas
normal

Abdomen

Inspeksi
: sejajar dinding dada, Distended (-), sikatrik
(-).
Auskultasi
: peristaltik meningkat (+)
Perkusi
: tympani
Palpasi
: Nyeri tekan (+), massa abnormal (-), turgor
kulit cepat kembali.
Hati (terangkan) : tidak teraba membesar
Limpa
: tidak teraba membesar
Anogenital
Ekstremitas

: Anus (+), ukuran testis : dbn


: edema (-), akral dingin (-)

Kesan
Pada pemeriksaan abdomen terdapat
peningkatan peristaltic dan nyeri tekan

Parameter
WBC

5 Juni 2012
19,8 x103/uL

Nilai normal
4.0 10.0

Ket.
Tinggi

Lymph#

5,4

0.8 4.0

Tinggi

Mid#

0,8 x103/uL

0.1 0.9

Normal

Gran#

5,0x103/uL

2.0 7.0

Normal

Lymph%

44,3%

20.0 40.0

Tinggi

Mid%

7,3%

3.0 9.0

Normal

Gran%

60,2%

50.0 70.0

Normal

HGB

15,3,1 g/dL

11.0 16.0

Normal

RBC

4,96x106/uL

3.50 5.50

Normal

HCT

57%

37.0 54.0

Tinggi

MCV

103 fL

82.0 95.0

Tinggi

MCH

29,0 pg

27.0 31.0

Normal

MCHC

32,6 g/dL

32.0 36.0

Normal

RDW-CV

12,0%

11.5 14.5

Normal

RDW-SD

45,5 fL

35.0 56.0

Normal

PLT

195x103/uL

150 300

Normal

MPV

7,6 fL

7 11

Normal

PDW

16,0

15 17

Normal

PCT

0,148%

0.108 0.282

Normal

Data dasar yang mempunyai


arti positif
Anamnesis

Pemeriksaan

Pemeriksaan

fisik
penunjang
- BAB cair > - Mata cowong (+/ - Darah lengkap:
5x

disertai

darah

+)

Leukositosis

dan - mukosa bibir dan Limfositosis

lendir

lidah kering (+)

- Demam (+) - Abdomen:


- Muntah

>

3x
- Tidak

peristaltik
meningkat

mau

(+),

nyeri perut (+)

Daftar masalah
Resiko infeksi
Resiko dehidrasi

Kemungkinan penyebab masalah:


Disentri
Alergi
Invaginasi
Riwayat trauma

Rencana pengelolaan
1. Rencana tindakan
monitoring keadaan umum pasien
Infus Ringer Laktat 10 tetes/menit
Cek darah lengkap
2. Rencana penegakan diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fsik: keadaan umum
Pemeriksaan penunjang: Darah lengkap, pemeriksaan
elektrolit, pemeriksaan feses

Rencana terapi
Inj. Cefotaxime 2x 1gr i.v.
Inj. Ranitidin 3x1/2 amp
Inj. Ondansentron amp (Jika perlu)
Inf. Metronidazole 3 x 1/3
PO : L-Bio 2 x 1

Tablet Zinc 1 x 1
Rencana evaluasi
Keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan darah lengkap

Rencana edukasi
Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga
Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri,
rumah dan lingkungan
Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS

DEFINISI
Disentri berasal dari bahasa Yunani, yaitu
dys (gangguan) dan enteron (usus),
berarti radang usus yang menimbulkan
gejala meluas dengan gejala buang air
besar dengan tinja berdarah, diare encer
dengan volume sedikit, buang air besar
dengan tinja bercampur lender (mucus) dan
nyeri saat buang air besar (tenesmus).

ETIOLOGI
Etiologi dari disentri ada 2, yaitu : (2)
Disentri basiler
Disentri ini disebabkan oleh Shigella,sp. Shigella
adalah basil non motil, gram negatif, famili
enterobacteriaceae. Ada 4 spesies Shigella, yaitu
S.dysentriae, S.flexneri, S.bondii dan S.sonnei.
Amoeba (Disentri amoeba),
Disentri ini disebabkan Entamoeba hystolitica.
E.histolytica merupakan protozoa usus, sering hidup
sebagai mikroorganisme komensal (apatogen) di usus
besar manusia.
Siklus hidup amoeba ada 2 bentuk, yaitu bentuk
trofozoit yang dapat bergerak dan bentuk kista.

Gejala Klinis
Disentri Basiler
Masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari.
Lama gejala rerata 7 hari sampai 4 minggu.
fase awal pasien mengeluh nyeri perut bawah, diare
disertai demam yang mencapai 400 C. Selanjutnya diare
berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan
lendir, tenesmus, dan nafsu makan menurun. (6)

Diagnosis
Disentri basiler
Perlu dicurigai adanya Shigellosis pada
pasien yang datang dengan keluhan nyeri
abdomen bawah, dan diare.
Pemeriksaan
mikroskopik
tinja
menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit
PMN.
Untuk memastikan diagnosis dilakukan
kultur dari bahan tinja segar atau hapus
rektal

Disentri amuba
Pemeriksaan tinja sangat penting di mana tinja
penderita amebiasis tidak banyak mengandung
leukosit tetapi banyak mengandung bakteri.
Diagnosis pasti baru dapat ditegakkan bila
ditemukan amoeba (trofozoit).

PEMERKSAAN PENUNJANG
DISENTRI AMOEBA
1. Pemeriksaan tinja PENTING !
. Biasanya tinja berbau busuk, bercampur
darah dan lendir.
.diperlukan
tinja
yang
segar.
Kadang
diperlukan
pemeriksaan
berulang-ulang,
minimal 3 kali seminggu dan sebaiknya
dilakukan
sebelum
pasien
mendapat
pengobatan.
.Pada pemeriksaan tinja yang berbentuk
(pasien tidak diare), perlu dicari bentuk kista
karena bentuk trofozoit tidak akan dapat
ditemukan.

Disentri basiler
1. Pemeriksaan tinja. Pemeriksaan tinja secara
langsung terhadap kuman penyebab serta biakan
hapusan (rectal swab).
2. Enzim immunoassay mendeteksi toksin di tinja
pada sebagian besar penderita yang terinfeksi
S.dysentriae tipe 1 atau toksin yang dihasilkan
E.coli.
3. Sigmoidoskopi Pemeriksaan ini biasanya
dilakukan pada stadium lanjut.
4. Aglutinasi terbentuk pada hari kedua, maksimum
pada hari keenam.
5. Gambaran endoskopi memperlihatkan mukosa
hemoragik yang terlepas dan ulserasi.

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada


disentri antara lain :
Koreksi dan maintenance cairan dan elektrolit
Diet lunak tinggi kalori dan protein untuk
mencegah malnutrisi
Dosis tunggal tinggi vitamin A (200.000 IU)
antispasmodik untuk meringankan kolik

Antibiotika
1. Pilihan utama untuk Shigelosis (WHO)
Kotrimoksazol (trimetoprim 10mg/kbBB/hari
dan
sulfametoksazol
50mg/kgBB/hari)
dibagi dalam 2 dosis selama 5 hari
2. Alternatif yang dapat diberikan:
. Ampisilin 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4
dosis
. Cefxime 8mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis
. Ceftriaxone 50mg/kgBB/hari, dosis tunggal IV
atau IM
. Asam nalidiksat 55mg/kgBB/hari dibagi
dalam 4 dosis

Untuk disentri amoeba:


a. Asimtomatik atau carrier Iodoquinol
(diidohydroxiquin) 650 mg tiga kali perhari selama
20 hari
b. Amebiasis intestinal ringan atau sedang
tetrasiklin 500 mg empat kali selama 5 hari
c. Amebiasis intestinal berat, menggunakan 3 obat:
. Metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 5-10
hari
. Tetrasiklin 500 mg empat kali selama 5 hari
. Emetin 1 mg/kgBB/hari/IM selama 10 hari
d. Amebiasis ektraintestinal, menggunakan 3 obat:
.Metonidazol 750 mg tiga kali sehari selama 5-10
hari
.Klorokuin fosfat 1 gram perhari selama 2 hari
dilanjutkan 500 mg/hari selama 4 minggu
.Emetin 1 mg/kgBB/hari/IM selama 10 hari

KOMPLIKASI
a. Disentri amoeba
Komplikasi intestinal :
. Perdarahan usus.
. Perforasi usus.
. Peritonitis
. Ameboma. Intususepsi
. Penyempitan usus (striktura).
Komplikasi ekstraintestinal
. Amebiasis hati
. Abses pleuropulmonal
. Abses otak, limpa dan organ lain
. Amebiasis kulit.

b. Disentri basiler
Komplikasi ekstra intestinal disentri
seringnya kejadian ini dihubungkan dengan infeksi
S.dysentriae tipe 1 dan S.flexneri pada pasien
dengan status gizi buruk.
Komplikasi lain akibat infeksi S.dysentriae tipe 1
adalah haemolytic uremic syndrome (HUS).
Komplikasi intestinal
toksik megakolon, prolaps rectal dan perforasi juga
dapat muncul.

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim, 2008. Disentri. Diakses dari
http://id.wikipedia.org/ wiki/Disentri_Amuba.
2. Syaroni A., Hoesadha Y., 2006. Disentri Basiler.
Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI
3. Hembing, 2006. Jangan Anggap Remeh Disentri.
Diakses darI http://
portal.cbn.net.id/cbprtl/cybermed .
4. Simanjuntak C. H., 1991. Epidemiologi Disentri.
Diakses dari http://www.kalbe.co.id/fles/cdk.
5. Oesman, Nizam. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam edisi III. Jakarta : Fakultas kedokteran UI
6. Davis K., 2007. Amebiasis. Diakses dari
http://www.emedicine.com/ med/topic116.htm.
7. Kroser A. J., 2007. Shigellosis. Diakses dari
http://www.emedicine.com/ med/topic2112.htm