LAPORAN

JAGA
10-04-2016

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU

PENYAKIT DALAM
RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

Identitas Pasien
Nama pasien
: TN. S
TTL
: Jakarta, 3
Agustus 1956
Usia
: 59 Thn
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Hotwizer lanjutn,
Jak-Pus
Status menikah : Menikah
Agama
: Islam

Anamnesis
Keluhan Utama :
Batuk darah sejak 4 jam SMRS
Keluhan tambahan :
Batuk
Sesak
Lemas
Keringat berlebih
Penurunan berat badan

Riwayat Penyakit
Sekarang
OS datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih
dengan keluhan batuk darah sejak 4 jam SMRS, darah
yang keluar berwarna merah segar, pertama kali batuk
darah sejak 2 minggu yang lalu. Os juga mengeluh
sesak, lemas dan sering berkeringat setiap tidur.
Sesak dirasakan hilang timbul, sesak berkurang jika
pasien beristirahat.
Awalnya pasien batuk berdahak sejak 3 bulan
yang lalu. Dahak terkadang berwarna putih kental
atau kehijauan dan tidak disertai dengan darah. Os
juga beberapa kali mengalami demam, demam hilang
timbul dan demam menurun dengan pemberian obat
penurun panas yang dibelinya diwarung.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Sejak 7 hari terakhir Os merasa nafsu
makannya berkurang dan merasa BB nya
menurun, karena celana yag dipakainya terasa
longgar, namun Os tidak mengetahui berapa
penurunan berat badannya. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat
Pengobatan

Riwayat
Penyakit
Keluarga
6

Riwayat
Alergi

Riwayat
Psikosos
ial
7

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Status gizi : IMT 16,94 gizi kurang

Berat badan saat ini : 50 kg

Tinggi badan : 172 cm

Tanda Vital :

Suhu : 36,9 C (suhu axilla)

Nadi : 82 x/menit

Nafas : 22 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Status
Generalis

STATUS GENERALIS

Kepala

: Normocephal.

Mata

Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), secret

(-/-), epistaksis(-/-)

Telinga

Mulut
: Bibir tampak lembab, faring hiperemis
(-), stomatitis (-)

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm/3mm

: Normotia, serumen (-/-)

Leher
Pembesaran KGB

(-)

Pembesaran

(-)

kelenjar

thyroid

Inspeksi
Palpasi

Thorax
Gerak dada simetris, tidak terdapat
retraksi dinding dada.

Perkusi

Vokal fremitus simetris kanan dan

kiri
Sonor pada ke dua lapang paru

Auskult
asi

Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi

(+/+), wheezing (-/-)

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

11

November 7, 2016

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis terlihat

Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicula sinistra

Perkusi Batas atas jantung : ICS-III linea

midclavikularis sinistra
batas kanan jantung : ICS-IV linea
parasternalis dextra
batas kiri jantung : ICS-V linea
midklavicula sinistra
BJ I dan II reguler, gallop (-),
Auskult
murmur (-)
asi
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

12

November 7, 2016

Inspeksi
Auskult

Abdomen
Perut tampak datar
BU (+) 6 x/menit, NT (-)

asi
Perkusi
Palpasi

Tymphani pada seluruh kuadran abdomen

Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-)
KANAN
Akral Superior
Hangat/hangat
Akral
-/Edema
-/Sianosis
< 2 detik/ < 2
RCT
detik

Akral Inferior
Hangat/hangat
Akral
-/Edema
-/Sianosis
< 213detik/ < 2
FKRCT
UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
detik

KIRI
Hangat/hangat
-/-/< 2 detik/ < 2
detik

Hangat/hangat
-/-/< November
2 detik/
<2
7, 2016
detik

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Resume
Laki-laki 59 tahun, datang ke RSIJ Cempaka Putih
dengan keluhan hemoptoe sejak 4 jam SMRS, dispneu
(+), lemas (+) dan sering berkeringat setiap tidur. Batuk
berdahak sejak 3 bulan yang lalu. Nafsu makan
berkurang (+).
Pemeriksaan fisik :
Suhu : 36,9 C (suhu axilla)
Nadi : 82 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Auskultasi : rhonki (+/+)
LED 39 mm

Daftar Masalah

Hemoptoe

ASESSMEN

Hemoptoe
S : Batuk darah sejak 4 jam SMRS, darah yang keluar
berwarna merah segar, sejak 3 bulan yang lalu os
mengeluh batuk berdahak. Berkeringat setiap tidur. 7 hari
merasa nafsu makannya berkurang dan merasa BB nya
menurun, karena celana yag dipakainya terasa longgar.

O : Suhu : 36,9 C (suhu axilla)

Nafas : 22 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Auskultasi : rhonki (+/+)
A : hemoptoe ec susp TB paru

Hemoptoe
P:
Periksa Sputum BTA
Ambroxol 3x30 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Nebu combivent / 8 jam

TERIMA
KASIH