CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Conselho Regional de Medicina

Cardiologia - 26 e 27 de Março 2010 – Palmas/TO

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA

Dr. Emerson Ursulino de Sena

Habilitado em Marcapasso/ Especialista em Eletrofisiologia
Natal/RN
 TAQUICARDIAS
INTRODUÇÃO

Definição;

Sintomas;

Estável ou Instável;

Primária ou Secundária;
 TAQUICARDIAS
HISTÓRIA CLÍINICA E EXAME FÍSICO

Sintomas ?

Sinais Baixo Débito ?

FC da Arritmia ?

Regular X Irregular ?
TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
ECG

REGISTRAR !
TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
ECG

ECG PRÉVIO ?
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
ECG

Existe Onda P ?
Correlação P e QRS ?
FC da Taquicardia ?
Regular X Irregular ?
Alternância QRS ?
QRS estreito X Largo ?
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
TRATAMENTO- DROGAS I

 Procainamida : 20 a 30mg/min EV
até 17mg/Kg/min. 01a04 mg/min.
 Lidocaína : 1 a 1,5mg/Kg  0,5 a
0,75 mg/Kg após 10 min.. 01a04
mg/min.
 Propafenona: EV – 1a2 mg/Kg 
70 mg 3/3 h; VO- 600 mg ou 450mg
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
TRATAMENTO- DROGAS II

 Propranolol: 1 mg EV 3-5 min. ,

10-15 min até 4-6 mg.
 Metoprolol/Atenolol: 3 a 5 mg EV
3-5 min até 15 mg.
 Amiodarona: 2,5 a 5 mg/Kg 
1mg/min por 6h- após 0,5mg/min.
Dose Máx. 2,2 g/24 h
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
TRATAMENTO- DROGAS III

 Verapamil: 5mg EV 3 min, Máx. 15mg

 Diltiazem: 0,25 mg/Kg EV 3 min  0,35
mg/Kg EV 3 min., após 15 min.

 Adenosina: 6 mg EV Bolus/Kg  até 2

Bolus de 12mg com 5 min intervalo.
AGENTE ESCOLHA NAS TPSV !
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
COMO FAZER A CVE ?

 PROPOFOL: 30-50 mg EV Bolus .

OU
 ETOMIDATE : 20 mg EV Bolus após 2
min. de 2 ml (100mcg) EV FENTANIL
OU
 MIDAZOLAM : 3-5 mg EV Bolus.
CARDIOVERSÃO QUÍMICA x ELÉTRICA
Vantagens

• Química
- anestesia desnecessária

• Elétrica
- efeito imediato
- eficácia maior
- segura em pts. instáveis
CARDIOVERSÃO QUÍMICA x ELÉTRICA
Desvantagens

• Química
- depressão do inotropismo
- pró - arritmia
- consumo de tempo
- risco de tromboembolismo

• Elétrica
- anestesia geral necessária
- risco de tromboembolismo
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA

Taquicardias com QRS Estreito (TPSV)

Taquicardias com QRS Largo (TPSV

com Aberrância ou TV)
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
TAQUICARDIAS QRS ESTREITO

Taquicardias QRS Estreito sem Onda P

Taquicardias QRS Estreito com onda P

 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
TAQUICARDIAS QRS ESTREITO

Taquicardias QRS Estreito sem Onda P

Fibrilação Atrial
Flutter Atrial
Taquicardia Nodal

Síndrome WPW
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
TAQUICARDIAS QRS ESTREITO

Taquicardias QRS Estreito com Onda P

Taquicardia Atrial
Flutter Atrial 2:1
Taquicardia Nodal

Síndrome WPW
 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)
* Animation

• Origem : Átrio direito e/ou Átrio esquerdo

• Mecanismo : Múltiplas ondas F reentrantes
• Freq. Atrial : 400 BPM ou MAIS
• Caracteristicas : Ritmo caótico R-R irregular
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
Considerações

Taquicardia + Comum

Primária ou Secundária

Terapia Complexa

Risco Trombembolismo
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
ECG

Ondas F Múltiplas Morfologias e Alta freq.

Sem Linha Isoelétrica entre Ondas F

Frequência Ventricular Variável ( R-R )

FIBRILAÇÃO ATRIAL
ECG
 FA - CLASSIFICAÇÃO

PADRÃO 1º EPISÓDIO =
TEMPORAL DA FA INICIAL

PAROXÍSTICA

CRÔNICA PERSISTENTE

PERMANENTE
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
URGÊNCIA
O QUE FAZER ?

INSTÁVEL SIM !

CVE Sincronizada
CARGA ?
100 J Mono ou Bi .
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
URGÊNCIA

O QUE FAZER ?
ESTÁVEL  SIM !

REVERSÃO X CONTROLE FC
< 48 H > 48 H
Drogas OU Tempo ?
CVE Sinc. Drogas !
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
URGÊNCIA

CV QUÍMICA

EXISTE CARDIOPATIA ?
NÃO SIM
PROPAFENONA AMIODARONA

CV Elétrica CV Elétrica
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
URGÊNCIA - DÚVIDAS

ANTICOAGULAR ANTES DA CVE ?

Se < 48 h, NÃO !
O QUE NUNCA DEVO FAZER ?
Associar Fármacos ( “ Salada “ )
POR QUÊ ?
Pró-arritmia/ Bradicardia
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
URGÊNCIA

CONTROLE FC

SE FREQ. VENTRICULAR > 100 bpm

 FIBRILAÇÃO ATRIAL
URGÊNCIA

CONTROLE FC

BETA BLOQ. OU
BCC OU
DIGOXINA OU
AMIODARONA OU
ASSOCIAÇÃO
 FLUTTER ATRIAL
* Animation

• Origem : Átrios direito e esquerdo

• Mecanismo : Macroreentrada ; Ondas f Regulares
• Freq. Atrial : 250 a 400 BPM
• Caracteristicas : Condução AV Variável (2:1,
 FLUTTER ATRIAL
CONSIDERAÇÕES

Predomínio Homens (2:1)

Assoc. com FA em 50% casos

Risco Tromboembolismo

Ref.: Niebauer MJ e Chung MK; Cardiol Rev - 9: 253-258, 2001

 FLUTTER ATRIAL
ECG

Clássico : Ondas f “em serra “ (-)

D2, D3 e avF e (+) em V1

Sem linhas Isoelétricas entre ondas f

Flutter Atrial 2:1 – FC 150 BPM

PR Igual a RP.
FLUTTER ATRIAL
ECG
FLUTTER ATRIAL
ECG

D2
 FLUTTER ATRIAL
CLASSIFICAÇÃO

TÍPICO ANTI-HORÁRIO

TÍPICO HORÁRIO

ATÍPICO

FLUTTER ÁTRIO ESQUERDO

 FLUTTER ATRIAL
URGÊNCIA
O QUE FAZER ?

INSTÁVEL SIM !

CVE Sincronizada
CARGA ?
50 J Mono ou Bi .
 FLUTTER ATRIAL
URGÊNCIA

O QUE FAZER ?
ESTÁVEL  SIM !

REVERSÃO X CONTROLE FC
< 48 H > 48 H
CVE Sinc. FC > 100
Drogas Evitar Drogas !
recorrência.
 FLUTTER ATRIAL
URGÊNCIA

GUIDELINES AMERICANOS E

EUROPEUS JÁ INDICAM ABLAÇÃO POR

CATETER APÓS PRIMEIRO EPISÓDIO

DE FLUTTER ATRIAL REVERTIDO .

 TAQUICARDIA NODAL (TRN)

• Origem : NÓ AV
• Mecanismo : Reentrada
• Freqüência : 150 - 230 BPM, Mulheres Jovens
• Caracteristicas: QRS Estreito sem onda P Visível;
R’ em V1; TPSV + COMUM Adultos
 TAQUICARDIA NODAL

VIA alfa = LENTA

VIA beta = RÁPIDA

Taquicardia Lento-
Rápida ou Comum

NÓ AV
 TAQUICARDIA NODAL
Clínica

M > H. Sinal de “ Frog + “

Sintomas Crescentes

TPSV + frequente
 TAQUICARDIA NODAL
ECG

R-R Constante sem Onda P Visível

Onda P Visível : PR > RP (RP<0,08s)

Pseudo r ‘ em V1

Pseudo s ’ em D2, D3 e avF

TAQUICARDIA
NODAL
COMUM

Sem onda P
Visível
 TAQUICARDIA NODAL COMUM

Presença de r ’ em
V1
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

• Via acessória = Feixe de Kent

• Ortodrômica - 90%
- NÓ AV – Condução Anterógrada;
- VIA ACESSÓRIA – Condução Retrógrada;
• Antidrômica – 10%
- INVERSO !
 WOLF-PARKINSON-WHITE
CONSIDERAÇÕES

RITMO SINUSAL

VIA ACESSÓRIA MANIFESTA (PR Curto +

Onda Delta + QRS largo )

VIA ACESSÓRIA OCULTA (NORMAL);

 WOLF-PARKINSON-WHITE
ECG EM TAQUICARDIA

QRS Estreito, R-R Constante e Sem P

Visível ou P Visível com RP ‘ > 0,08 s;

Jovens com Infra ST;

Alternância da Amplitude QRS

D1: Onda P (-) após QRS ( “ Puech “ )

TAQUICARDIA POR VIA ACESSÓRIA
QRS ESTREITO

Entalhe ST
WOLF-PARKINSON-WHITE
ECG EM TAQUICARDIA

QRS LARGO ( ANTIDRÔMICA );

TAQUICARDIA POR VIA ACESSÓRIA (WPW)
QRS LARGO

“ RS 100 dissociação morfológica “

 TRN E WPW (TAV)
URGÊNCIA

• Estável : Manobra vagal

Adenosina (1ª escolha)
Verapamil
Amiodarona
 TRN E WPW (TAV)
URGÊNCIA

• CVE Sincronizada :
Cardiopatia grave ?
Insucesso droga
WPW/ QRS Largo (ou Procainamida)
 TAQUICARDIA ATRIAL

• Pode ser focal ou multifocal

• Desencadeantes : DHE, hipóxia, etc.
• ECG : Ondas P com freq. 140 a 240 ppm.
Regular ou irregular. Onda P (-) D1 e aVL –
AE e onda P (-) D2, D3 e aVF – Próx. anel AV.
• Diagnóstico Diferencial : RP Longo .
 TAQUICARDIA ATRIAL
TRATAMENTO - URGÊNCIA

• Estável : Manobras vagais ou adenosina (difícil)

Procainamida, propafenona ou
amiodarona

• CVE Sincronizada: casos refratários ou

instabilidade
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA

Taquicardias com QRS Estreito (TPSV)

Taquicardias com QRS Largo (TPSV

com Aberrância ou TV)
 EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR
URGÊNCA - IAM

• Presente em quase todos os pts

• Não é prognóstico.

• Raramente  Hipotensão ou Isquemia

 EXTRASSISTOLIA VENTRICULAR
URGÊNCA - IAM

TRATAMENTO : CONVENCIONAL

ANTIARRÍTMICO : NÃO !

SUPRESSÃO EV NÃO AUMENTA SOBREVIDA !!!

 TAQUICARDIAS QRS LARGO
CONSIDERAÇÕES

80% São TV e 20% TSV c/ Aberrância

Critérios Clínicos NÃO têm valor
Diferenciação : Critérios Brugada

Dúvida : Tratar como TV !

 TV X TPSV ABERRANTE
Critérios de Brugada

Ausência RS nas precordiais – SIM  TV

NÃO
RS > 100 ms uma ou + precordiais – SIM  TV
NÃO
Dissociação AV - SIM  TV
NÃO
Morfológicos (V1-V2 /V6) – SIM  TV
 TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA
TAQUICARDIA VENTRICULAR

> 48 h IAM : Mau prognóstico

Idiopática ou Associada a cardiopatia

Monomórfica, Polimórfica ou Torsades

de pointes.
 TVS IDIOPÁTICAS

Jovens; Coração “ normal “

VSVD : ECG com BRE e Desvio do
Eixo p/ D (QRS + D2, D3 E Avf);
VSVE : ECG com BRD e Desvio QRS
p/ E.
 TVS IDIOPÁTICAS
URGÊNCIA

VSVD : Adenosina, Beta-bloq. Ou

Amiodarona;

VSVE : Adenosina e Verapamil.

 TVS MONOMÓRFICA
URGÊNCIA

Estáveis : Amiodarona ou
Procainamida  CVE Sinc.

Instáveis : CVE Sinc. ( > Energia)

 TORSADES DE POINTES
URGÊNCIA

Lidocaína ou Fenitoína
Sulfato Mg : 2 gr
MP Provisório
CVE : Pouca Eficácia
TAQUICARDIA VENTRICULAR
URGÊNCIA
FIM