PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE E PREVENÇÃO DAS HEPATITES VIRAIS

HEPATITES VIRAIS

Dr. Jonio Arruda Luz M.Sc

CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
PALMAS 2009
 Hepatites Virais
1. Terminologia
2. Histórico
3. Conceito
4. Agente etiológico
5. Transmissão
6. Imunidade
7. Aspectos clínicos e evolutivos
8. Diagnóstico laboratorial
9. Tratamento
10. Controle
 Hepatites
Terminologia

S â n s c r ito
Yakat
In d o -E u r o p e u
Y e q u rt

L a t im G re g o
J e c u r = F ic a t u m Hepar
H e p a tó s

F ra P o rt
F o ie F íg a d o
 Fígado

A n g lo - S a x ã o

In g a rc H o l a rc G e rm
L ife r - L iv e r L ever L ib h , L e b e n
 O Fígado
•“Prometeu tem sido um assunto preferido dos poetas,
representa o amigo da humanidade..quando Jove se irritou
contra ele...Jupter mandou acorrentá-lo num rochedo do
cáucaso, onde um abutre lhe arrancava o fígado, que se
renovava à medida que era devorado..”

(Mitologia Grega, Thomas Bulfinch)

 FÍGADO
 
Dotado de volumosa massa parenquimatosa e rica
vascularização -> extraordinária pluralidade funcional.
        metabolismo dos 3 principais componentes orgânicos
( CH, Prot, Lip)
        armazenamento de substâncias especiais
        captar, metabolizar e excretar subst. endógenas e
exógenas, pigmento biliar, esteróides, corantes e drogas.
        Reservatório de sangue.
        Equilíbrio HE
        Defesa imunológica
        Regeneração
 O FÍGADO
Para o metabologista ou
fisiologista-bioquímico, a
sede da vida está no
fígado, não no cérebro ou
no coração
 Hepatites
Histórico
 Hipócrates - febres biliares, icterícias
infecciosas.
 1883-hepatite após vacinação da varíola
(Lumman 1885)
 1927-provável etiologia viral

 1942-hepatite após vac da FA (Fox 1942)

 1943-icterícia após transfusão (Beenson 1943)

 1965-Ag Austrália (Blumberg et al 1965)

 1973 -partículas do HVA

 1977- HVD (Rizzeto)

 1980- vacina HVB

 1989- HCV (Choo et al. 1989)

 Hepatites
Conceito

A hepatite viral, uma das mais

conhecidas doenças virais é
encontrada no mundo inteiro,
fazendo parte das doenças;
durante longo tempo incluída no
grupo confuso das febres biliares
e das icterícias infecciosas,
adquiriu recentemente sua
verdadeira identidade.
 
 Hepatites
Conceito

As HV são doenças provocadas por diferentes ag

etiológicos, com tropismo primário pelo fígado, que
apresentam características epidemiológicas, clínicas
e laboratoriais distintas.

As HV tem grande importância p/ saúde pública e

p/ o indivíduo, pela freqüência e pela possibilidade
de complicações das formas agudas e crônicas.
 Hepatites
Agente etiológico

Os agentes etiológicos q causam

HV mais relevantes clinico-
epidemiol são designados por
(HVA, HVB, BVC, HVD, HVE).
Predileção por infectar os
hepatócitos. Divergem quanto às
formas de transmissão e
evolução.
 Hepatites
Modo de
transmissão
1.fecal-oral-condições de saneamento
básico, higiene pessoal, qualidade da água
e dos alimentos.(HVA, HVE).

2.parenteral, sexual, compartilhamento de

objetos.
Risco de transmissão / acidentes
pérfuro-cortantes.
Transmissão vertical
Hemodiálise
Transfusão - rara.
 Hepatites
Imunidade
A suscetibilidade é universal, a infecção
confere imunidade específica p/ cada tipo
de vírus.

A imunidade conferida p/ vacinas c/ HVA e

HVB é duradoura e específica.
HVA : + anti-HVA IgG
HVB : + anti-HBs e anti-HBc - natural
+ anti-HBs -vacina
VHC : contato - necessita do PCR
 Hepatites
Aspectos clínicos e evolutivos
1.formas oligo/assintomáticas - quadro gripal
2.apresentação típica- febre, colúria, icterícia,
anorexia
Fase aguda:
a-período prodrômico
b-fase ictérica
c-convalescença
Hepatite fulminante
-insuficiência hepática no curso de uma
hepatite
-mortalidade de 40 a 80%
 Casos confirmados de hepatites virais
segundo o tipo e faixa etária, 1996 a 2000
 Hepatites
Aspectos clínicos e evolutivos

Fase crônica- Mc (+) após 6m.

-Portador assintomático- replicação baixa ,
sem manifestações clínicas, Bx sem
alterações graves.

-Hepatite crônica- Mc de replicação +,Bx

sinais de atividade, + - sintomas.
Tendência à evolução desfavorável.
 Hepatites
Diagnóstico Laboratorial

Fase aguda
1-ALT/AST
2-BiD, BiI
Formas crônicas
1-ALT, AST
2-Bi
3-Proteinograma
4-Protrombina
5-fibrinogênio
6-DNA/RNA
 Hepatites
Diagnóstico Laboratorial

Exames específicos- Mc virais

Suspeita de hepatite aguda, a pesquisa
inicial dos Mc sorológicos
1-anti-HAV IgM
2-HBsAg
3-anti-HBc
* o lab deve manter acondicionadas as
amostras
 Hepatites
Diagnóstico diferencial
No período ictérico / em nosso meio
-Outras hepatites (etanol, drogas,
reativas)
-Malária grave
-Leptospirose
-Febre amarela
-Colestases
-Icterícia hemolítica
 Hepatites
Tratamento
Nas formas agudas , apenas
sintomático, se necessário. Dieta
conforme aceitação. Repouso.
Abstinência alcoólica. Critérios no
uso de medicamentos. As drogas
consideradas “hepatoprotetoras”,
não têm valor terapêutico.
Hospital de Doenças Tropicais de Araguaina
Estimativa de prevalência do marcador sorológico
da hepatite C no Hemocentro de Araguaina,
2004-2006

Doações : 39493
Anti-HCV (+) : 49
(%) : 0,12

Fonte: Hemocentro do Tocantins

Ofício 0041, Araguaina,
05/03/07
Coordenação de gestão,
Cláudia Salazar
Estimativa de prevalência dos marcadores das
hepatites B e C no Hemocentro de Araguaina,
2000.
(Jonio Arruda, dados não publicados)
350
300
250
200 Anti-HCV (1,0%)
Anti-HBc(17%)
150
HBsAg(0,5%)
100
50
0
2010 doadores
 Hepatites
Vigilância epidemiológica
Notificação
A HV é doença incluída na lista de
notificação compulsória e,
portanto, todos os casos suspeitos
devem ser notificados na ficha do
SINAN, e encaminhados ao nível
superior.
 Hepatites
Notificação

Suspeita de HV
-suspeita clínica-bioquímica
->sintomático anictérico
->sintomático ictérico (ALT)
->assintomático
(exposição, comunicante, ALT)
-> suspeito com Mc sorológicos +
 Hepatites
Controle
Ações de Educação em Saúde
É importante ressaltar que, além
da medidas de controle específicas,
é necessário o esclarecimento das
comunidade quanto as formas de
transmissão, tratamento e
prevenção das hepatites virais.
 Hepatites
Vigilância epidemiológica

Primeiras medidas a serem adotadas

1-assistência médica ao paciente
2-qualidade da assistência
3-proteção individual e coletiva
4-confirmação diagnóstica
5-investigação
 Hepatites
Controle
Instrumentos disponíveis
I-fonte de infecção
1-água p/ consumo humano
2-alimentos
3-profissionais da área de saúde
4-manicures/pedicures
5-portadores
6-comunicantes
7-usuários de drogas
8-filhos de mães HBsAg +
9-aleitamento
 Hepatites
Controle

II- Imunização – CRIE´S

-vacina/ HVA - indicada p/ hepatopatas
crônicos, Rc de Tx. -vacina/ HVB - o PNI
normatiza a vac universal dos RN,
adolescentes e grupos de risco.
-três doses (0, 1 e 6 meses), IM, deltóide

Ig humana anti-hepatite B(HBIg) - indicada

p/ não vacinados após exposição ao HVB.
Hepatite Viral A
 Hepatite Viral A
Este é o nome proposto pela OMS em substituição às
denominações antigas de hepatite infecciosa, hepatite
epidêmica, hepatite MS-1, hepatite de incubação curta
(OMS 1977). 
-O HVA pertence á família Picornaviridae. Genoma -
RNA
-Transmissão via fecal-oral. Viremia baixa e tempo
curto.
- P.I. - 2 a 6 semanas (30 dias)
-O vírus é encontrado nas fezes 3 semanas antes a 2
após o inícios dos sintomas.
-Quadro clínico mais intenso > idade

-Possibilidade de formas prolongadas

 Hepatite Viral A
-na maioria dos casos em jovens
-não cronifica, e.g., cura em 3 meses
-vacinação p/ grupos de risco

 Sobrevive na água até 10 meses

 Sobrevive no ambiente até semanas
 Hepatite Viral “A”
Medidas de Controle

• Água limpa (beber, cozinhar, lavar)

Melhoria das
• Condições higiênicas de vida
condições • Boa higiene pessoal e de educação
higiênicas ex. lavar as mãos
• Monitorização de peixes e outros
alimentos potencialmente
infectados.
 Hepatite Viral “A”
Surto
Calhoun County,
Michigan, USA

Março 1997: 153 casos

de Hepatite A em
alunos e funcionários
de 4 escolas

Fonte: morangos
importados
Prevenção das hepatites
 Hepatite Viral “A”
Vacinação
• Alta endemicidade: não deve ser realizada em
larga escala
• Baixa endemicidade: vacinas para grupos de
alto-risco
• Endemicidade intermediária: controle pode ser
obtido com vacinas

WHO/VSQ/GEN/96.02, Weekly Epidemiol Rec 2000.

WHO; http://www.who.int/emc-documents/hepatitis/docs; 2001
 H VB

HEPATITE B
 Características do VHB
Hepadnavírus (DNA)

Distribuição mundial, mas irregular

Agente versátil, vários modos de transmissão

Pode cronificar (<10%)

Pode levar à cirrose e câncer de fígado

Co-infecção com Hepatite D (agrava evolução)

Imunoprevenível
 VHB :estrutura

HVB
HIV  0.3 %
HCV 3 %
HBV  30 %
 Hepatite B no Mundo

Prevalência
HBsAg
baixa
moderada
alta
350 milhões de portadores
1 milhão de mortes anualmente
 Modos de transmissão do VHB

1. Vertical (mãe-filho)
2. Horizontal
a. Sexual
b. Parenteral (Inoculação de sangue / fluídos)
 usuários de drogas ilícitas IV
 ocupacional (profissionais de saúde)
 hemodialisados, politransfundidos,
 receptores de órgãos
c. Contato íntimo
 domiciliar
 comunitário
 indivíduos confinados instituições
 PADRÕES DE TRANSMISSÃO DO VHB

Populações / Regiões Populações / Regiões

de BAIXA prevalência de ALTA prevalência

Atividade Grupos Transmissão Contato

sexual de risco vertical íntimo
Após adolescência Antes dos 15 anos
 Hepatites
Transmissão sexual do VHB.

Muito eficaz
Anti-HBc  marcador de atividade sexual
Mais provável:
quanto maior a carga viral:
infecção aguda
portador HBeAg +
comum entre profissionais do sexo
 Transmissão vertical do VHB.

Na hora do parto

Contato íntimo nos primeiros dias
Amamentação - (Vacina + HBIg)

Fatores determinantes:
•HBeAg mães ( +) - 70 A 90%
•Infecção aguda no 3º trimestre

*Michielsen & Van Damme, 1999

Transmissão vertical do
VHB.
Profilaxia
Vacina e HBIg 0,5ml IM nas
primeiras 12h.
Acompanhamento com sorologia
HBsAg e anti-HBs aos 12 e 15m
 Evolução natural da infecção pelo VHB no adulto
Infecção:

Incubação Morte 1%
30 – 180 dias FORMA
AGUDA
SINTOMÁTICA
25-35%
Infecção
pelo Resolução
VHB FORMA
Cirrose
ASSINTOMÁTICA CHC
10% - 30%
65-75% Hep. Crôn.
CRONIFICAÇÃO P. INATIVO
2 - 10% 70% - 90%
 Evolução natural da infecção pelo VHB na criança
Infecção
FORMA AGUDA
Incubação SINTOMÁTICA Morte (rara)
< 5%
10% Resolução
FORMA
Infecção ASSINTOMÁTICA
Portador
pelo tolerante
CRONIFICAÇÃO
VHB Alta
90% replicação
90% Cirrose
CHC

*J. Hoofnagle, 1987

 História natural da infecção pelo VHB
Cirrose
Resolução Estabilização compensada

Infecção Hepatite Hepato Ó

aguda crônica Cirrose carcinoma

Portador Progressão Cirrose

crônico descompensada
(óbito)
30 - 50 anos
Adaptado de Feitelson, Lab Invest
 Prevalência e razão de risco (OR) do VHB em
adolescentes em Nova Mutum, MT (1999)*
50
45
40
8,9 OR
VHB 35
30
+ 25
p=0,0001
20 3,1
(%) 15 2
10
1,2
5 1
0
11 e 12 13 e 14 15 e 16 17 e 18 19 e 20
Idade
*Souto et al. 2001
 Comparação de comunicantes de doa-
dores de sangue HBsAg + com comuni-
cantes de doadores apenas anti-HBc +.*
N=143 N=111

92
102

Anti-HBc 35,6% 40 8,1% P<0,0000001

HBsAg 7,7% 11 0,9% 81 P<0,03

com. de HBsAg com. de anti-HBc

* dados não publicados

Núcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais de Mato
Grosso
Hepatites B e C em garimpeiros da Amazônia
RESULTADOS
RESULTADOS LABORATORIAIS
500
91,5%
450
400
350

n 300
Anti-HBc
250 e/ou
200 Anti-HBs
150
100 mal
viv
50 2,1%
0
falc HBsAg 7,1%
Malária VHC VHB
Souto e cols., 2002
Hepatite C
 Hepatite C
Doença causada pelo VHC, conhecido
anteriormente por HNANB, quando era
responsável por 90% dos casos de
hepatite transmitida por hemotransfusão
sem agente etiológico definido. O VHC foi
identificado em 1989 (Choo et al.). Sua
transmissão ocorre principalmente por
via parenteral.
 Características da infecção pelo VHC

Tendência à 170
cronificação milhões de
(70 a 85%) portadores
(OMS)

Leva à cirrose Maior causa de

(20% a 30%) e ao transplante em
hepatocarcinoma (4%) países desenvolvidos
Vírus C – Genoma
 Características do VHC
Genótipos

1, 2 e 3 - distribuição mundial
Distribuição geográfica 4- Norte da África e Oriente Médio
5- África do Sul
6- Sudeste asiático

Tratamento

Prevenção - vacinas?
 Transmissão da Hepatite C

Transmissão parenteral veiculada por:

 Sangue e Hemoderivados

 Outros fluídos corpóreos

Saliva
Semen
Secreções vaginais

 Vísceras transplantadas
 Grupos de Risco para Hepatite C
 Grupos de risco mais importantes:
ADIV (agulhas compartilhadas)
Rc de hemoderivados antes dos anos 90
 Outros grupos de risco importantes:
Indivíduos com HIV; politransfundidos
Hemodialisados; Rc de Tx

 Pessoas sem risco aparente: qual via?

Transfusão esquecida? Sexo?
Injeção de drogas não admitida (60% nos EUA)?
Trat. parenteral prolongado antes da era do HIV
Itália (Tuberculose); Egito (Esquistossomose)
 Transmissão Sexual do VHC
Estudo tipo caso-controle

• Ocorre, mas risco é baixo

– Rara entre parceiros fixos (<5%).
Entre 500 casais, sem outro fator de risco, 4% tinham
HCV, mas 40% tinham genótipos discordantes
(Terrault et al, 2003. 54th AASLD, 2003).
– Co-fatores podem aumentar risco (co-
infecção HIV, carga viral alta)
 Ex-atletas como grupo
de risco da hepatite C

Relato de dois ex-jogadores de futebol com HCV

Paraná e cols. 1999. Am J Gastroenterol 94: 857-8
Provável exposição: uso de injeções durante os jogos.

Três (7,5%) anti-VHC + entre 40 ex-jogadores no MT

Souto e cols., 2003. Mem Inst Osw. Cruz 98: 1025-7
Importante: todos admitiam terem usado injeções
durante os jogos.

Atualmente, Diniz Passos, em Campinas, investigando

grupo maior de ex-jogadores
Transmissão ocupacional do VHC

Pouco comum, pouco importante

Incidência de nova infecção pós-acidente: 1,8%

(mais freqüente com agulhas ocas)

Prevalência entre trabalhadores da saúde é igual

a da população geral ( Estudo Tocantins)
Transmissão perinatal do VHC

Se mãe é RNA HCV +, chance até 6%

Risco maior se é co-infectada HIV-HCV (17%)
Não há relação com tipo de parto
Não há risco provado em amamentar
Não há dados q contra-indiquem a gravidez

CDC, 1998
Transmissão domiciliar do VHC

Pouco comum

Como para o VHB, pode ocorrer por compartilhar

objetos perfuro-cortantes
Tesouras,
Lâminas,
Escovas de dentes...
 Hepatites
Imunidade

Embora o VHC tenha sido

encontrado no colostro,
não foi documentada sua
transmissão pelo leite
materno. Esta situação
deve ser revista quando há
fissuras nos mamilos da
mãe.
Evolution of hepatitis C treatment
Discovery of HCV genome

Treatment with IFN alfa for 24 or 48 weeks

SVR <20%
– 3x weekly dosing – Poor outcomes

Addition of RBV to IFN alfa improved outcomes SVR ~40%

Peg-IFN mono – once-weekly dosing SVR ~40%

Peg-IFN alfa plus RBV becomes gold standard

2002
 Hepatites
Imunidade

As Ig (IgG) de origem materna

(anti-HCV) atravessam a placenta e
podem ser (+) pelo período de 1a.
Se persistir (+) => seus próprios
anticorpos = contato.
Anti-HCV após 15m
PCR após 4o mês
 Mapa demonstrando a prevalência de anti-VHC
entre doadores de sangue no Brasil*.

0,9 0,7
1,4
0,8 2,0 0,8

1,0
5,9 1,5 1,7
1,4
0,4
1,5 1,2
Total : 1,2% 07 2,7
n : 1.173.406
0,6
*Fonseca JCF - Fórum nacional de Epidemiologia da Hepatite C
no Brasil. XIV Congresso Brasileiro de Hepatologia, GO, 1997.
 ESTUDO DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA
HEPATITE C EM PACIENTES E
PROFISSIONAIS DA UNIDADE DE
HEMODIÁLISE DO ESTADO DO
TOCANTINS

Aluno: Jonio Arruda Luz

Orientadora: Profa Dra Regina Maria Bringel Martins

Goiânia, 2003
Tabela 3- Prevalência dos marcadores sorológico e molecular para
a infecção pelo vírus da hepatite C nos pacientes e profissionais
da unidade de hemodiálise do Tocantins, 2001

Categoria Marcadores Positivo IC 95%

N %
Pacientes Anti-HCV 13 13 (7,4-20,6)
RNA-HCV 14 14 (8,2-21,8)
Anti-HCV e/ou RNA-HCV 16 16 (9,7-24,1)

Profissionais Anti-HCV e/ou RNA-HCV 0 0

 Hepatites
Tratamento
As HV crônicas têm diretrizes clínico-
terapêuticas definidas por portarias do MS.
Devido à alta complexidade do tratamento,
acompanhamento e manejo dos efeitos
colaterais, ele deve ser realizado em serviços
especializados do SUS.
Drogas aprovadas (Anvisa , FDA*)
1-INF/IFN PEG + RBV
2-Lamivudina
3-Adefovir
4-Entecavir*
5-Telbivudina*
 Terapêutica do VHB
 IFN (Intron-A®, Roferon A®)
 HBeAg+ : 5 MU dia or 10 MU 3x/dia por 16 sem
 HBeAg- : 5 MU /dia ou 10 MU 3x por 48 a 72 sem
 Lamivudina
 100 mg / dia pr 12 meses ??
 Adefovir dipivoxil (Hepsera®)
 10 mg / dia por 12 meses ??
 RVS de acordo com o genótipo VHC
12 kDa PEG IFN -2b + Ribavirina

90 P = 0.02 82%
79%
80
70
60
RVS 50 42%
40 33%
30
20
10
0
Genótipo 1 Genótipos 2, 3
IFN alfa-2b + RBV

PEG IFN alfa -2b 1.5 ug/kg + RBV Manns et al. Lancet; 358:958-965, 2001.
 Transmissão do VHC e HIV
VHC HIV

Usuário de drogas EV +++ ++

Transfusão de sangue* +++ ++

Relações sexuais + +++

Mãe-filhos + +

Vias de transmissão semelhantes

 co-infecção HIV–HCV é comum
 Por que são menores as taxas de resposta
nos co-infectados?

• Fibrose mais avançada (cirrose = 50%)

• Maior porcentual de esteatose (TARV)
• Achados virológicos do VHC desfavoráveis
• Menor clearance inicial do RNA-VHC
• Maiores taxas de recaídas
• Maior descontinuação por efeitos colaterais
• Menor aderência a 2 tratamentos
Hepatite D
 *

VÍRUS

Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E

Afecção causada pelo vírus da hepatite D (Delta), que pode evoluir de

forma aguda, fulminante ou crônica.

É um vírus defectivo que necessita da presença do vírus da hepatite B

para provocar infecção in vivo.

*Fonte: Adaptado de SMEDILE, PAGANIN, RIZZETTO (2003).

 VHB + Delta
(22 nm) Delta

RNA

HDAg

Partícula de
Dane
(42 nm) VHB + VHD
(35 nm)
 Hepatite Delta

Implicações

Piora da hepatite B crônica

Reativação de hepatite B em estado inativo
Evolução acelerada para cirrose
Cirrose em jovens
Modos de Transmissão da Hepatite Delta

Exposição Parenteral
(injeção de drogas EV com seringas compartilhadas)

Exposição por superfície mucosa

(contato sexual)
 Hepatites
Co-infecção – HVB+HVD

Super-infecção – HVD em
portador HVB
 Quando pedir exames para Hepatite Delta?

Frente a hepatite B crônica com ou sem cirrose:

*história de contato com portador do HVD
conhecido
*história de ter vivido da região endêmica
(Amazônia)
Pedir anti-HDV total
 Hepatite Viral “E”

 De classificação incerta até o

momento
 Picornavirus, Togavírus, novo RNA-
vírus
 Transmissão semelhante ao HVA

 Não cronifica
 Hepatite Viral “E”
Transmissão
 A água é o principal meio
transmissor
 Contaminação com dejetos

 Em porcos, galinhas, ratões,

macacos
 Transmissão pessoa a pessoa é
rara.
 Hepatite Viral “E”
Aspectos Clínicos

 Curso clínico na maioria das vezes é

benigno
 Fulminante em 20-25% das gestantes
 Nas gestantes a mortalidade > no 3º
trimestre
 O VHE circula no Brasil, caráter de zoonose.
-Em São Paulo em amostra domiciliar 1,7 %
-Mineradores da região Amazônica 6,0 %
Hepatites,
o Brasil
está atento.