Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN

JAGA IGD

19-20 Agustus 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. AD
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
MR
: 8209xx
Alamat
: Jl. Melur Pekanbaru
Masuk RS
: 19 Agustus 2016

KELUHAN UTAMA
Nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri di ulu hati. Nyeri


terus menerus seperti ditusuk-tusuk. Nyeri ulu hati
disertai rasa terbakar di dada. Nyeri tidak menjalar ke
punggung. Nyeri memberat saat tiduran. Nyeri di ulu hati
saat tidur malam hari disangkal. Nyeri ulu hati setelah
makan disangkal. Nyeri yang menjalar kepundak kanan
disangkal. Nyeri disertai keluhan perut terasa penuh/
kembung dan terasa cepat kenyang saat makan.
3 hari SMRS pasien mengeluhan mual disertai muntah
sebanyak 2 kali, 1 gelas mineral kecil, muntah berisi
makanan, tidak ada bercampur darah, terasa pahit,
tenggorokan terasa perih dan panas ketika muntah.
Pasien juga mengeluhkan sering sendawa.

2 hari SMRS pasien demam, tidak menggigil, tidak


berkeringat malam, keluhan saat BAK tidak ada, BAK
lancar. BAB hitam disangkal. Pasien telah berobat ke klinik
namun tidak ada perbaikan.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Tidak

pernah mengeluhkan hal


yang sama
Riwayat sakit maag (+)
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat sakit gula(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak

ada keluarga mengeluhkan hal yang

sama
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat sakit gula(-)
Riwayat jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI,


KEBIASAAN
Pasien

seorang pedagang
Kebiasaan makan tidak teratur dan
mengonsumsi makanan pedas dan
asam
Sejak 3 bulan terkahir mengonsumsi
jamu.

STATUS UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperatif
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit, pengisian penuh,
reguler
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu tubuh : 37,8 oC
BB
: 50 Kg
TB
: 150 Cm
IMT : 22,22 (Normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-),
cekung (-)
Telinga-Hidung : keluar cairan dan darah (-)
Bibir-mulut : bibir pucat (-), mukosa
kering (-), stomatitis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-),
kaku kuduk (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks - Paru
Inspeksi
: gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, tidak ada pergerakandinding dada
yang tertinggal
Palpasi
: vokal fremitus simetris kesan normal
kanan dan kiri
Perkusi
: sonor di lapangan paru
Auskultasi : suara nafas : vesikular (+/+)
suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks - Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan cor : Linea parasternalis
dextra SIK IV
: batas kiri cor
: Linea midclavikularis
2 jari lateral sinistra SIK V
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal
regular, gallop (-), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) di
epigastrium
& hipocondrium sinistra,
hepar dan
lien tidak membesar, murphy
sign (-)
turgor kulit baik
Perkusi
: timpani seluruh lapangan
abdomen

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Darah rutin (19 AGUSTUS 2016)
Leukosit : 6570 /uL
Eritrosit : 4397000/uL
Hematokrit : 36,64 %
Hemaglobin : 11,62 g/dL
Trombosit : 153.100 /uL

Resume
Ny. AD, 31 th, dengan keluhan nyeri pada ulu hati seperti
ditusuk-tusuk,terus menerus, disertai rasa terbakar didada
serta perut sering terasa penuh dan cepat kenyang saat
makan. Nyeri memberat saat tiduran. Mual (+) muntah 2
kali 1 gelas mineral kecil, muntah berisi makanan, terasa
pahit, tenggorokan terasa perih dan panas ketika muntah.
Pasien mengeluhkan sering sendawa. Demam (+). Riwayat
berobat namun tidak ada perbaikan. Riwayat sakit maag
(+). Kebiasaan makan tidak teratur dan mengonsumsi
makanan pedas, asam dan mengonsumsi jamu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,8oC, nyeri
tekan pada epigastrium dan hipochondrium sinistra.

PROBLEM LIST
DISPEPSIA

e.c suspect GERD


dd : - Gastritis
- Ulkus peptikum
Febris

PROBLEM LIST
Dispepsia e.c suspect GERD dd/ gastritis, ulkus
peptikum
Dasar diagnosis
Anamnesis :
- nyeri ulu hati terus menerus terasa ditusuktusuk
- heartburn (+)
- regurgitasi (+) mual (+) muntah (+) terasa pahit
disertai tenggorokan perih.
- riwayat sakit maag (+)
- kebiasaan makan tidak teratur dan
mengonsumsi makanan pedas, asam dan
mengonsumsi jamu.

Pemeriksaan

Fisik :
Nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium sinistra
Usulan pemeriksaan penunjang :
Gastroscopy
jika abnormal
lanjutkan Biopsi PA

TERAPI
Non farmakologis
Istirahat yang cukup
Diet lambung II (makan lunak porsi kecil dan sering)
Kurangi makanan tinggi lemak/berminyak, pedas serta
makanan & minuman tinggi asam (kopi,coklat,bersoda)
Makan teratur. Makan selambatnya 2 jam sebelum tidur
Hentikan konsumsi minuman jamu.
Farmakologi
Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
Domperidone tab 2 x 10 mg

PROBLEM LIST
FEBRIS
Dasar diagnosis
Anamnesis :
Demam sejak 2 hari SMRS
Pemeriksaan Fisik :
Suhu : 37,8 oC

TERAPI
Non farmakologis
Istirahat yang cukup dan banyak minum air
putih
Farmakologi
Paracetamol tab 1x 500mg
Pasien dipulangkan dan kontrol ke poli
penyakit dalam.

TERIMA KASIH