PELAPORAN INSIDENT

KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT

PATIENT SAFETY RS

Proses pembelajaran

Dimulai dari proses pelaporan kejadian

Analisis

Sampai ditemukan akar masalahnya

Mendisain ulang sistem sehingga tercapai suatu

asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit

Keselamatan Pasien mengacu Nine LifeSaving Patient Safety Solution dari WHO
Patient Safety ( 2007 ) yang digunakan
juga oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan Joint
Commission International (JCI ).
Maksud
Mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien di rumah sakit.

PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

A.

Jenis Insiden yang Mungkin Terjadi

dalam Keselamatan Pasien
1.

Kondisi Potensial Cidera (KPC)

Kondisi Potensial Cidera adalah kondisi
yang
sangat
berpotensi
untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.

DAFTAR KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)

Bangunan
1. Atap pecah/bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Ubin pecah/berlubang
6. Lantai berlumut
7. Kaca retak
8. Jendela rusak
9. Pintu rusak
10. Pipa air bocor

Alat Non Medis

1.
Roda bed / kursi rusak
2.
Bed pasien berkarat / keropos
3.
Pembatas bed pasien rusak
4.
Pengunci tiang infus longgar / tajam
5.
Tiang infus rusak
6.
Tempat duduk rusak
7.
Pengatur naik turun bed rusak / tidak
berfungsi
8.
Kabel listrik berserakan / tidak rapi
9.
AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda


1.

Alat Medis
Umum
. Masa kalibrasi alat terlewati
. Tensi air raksa bocor
. Saluran oksigen tidak siap pakai
. Syring pump tidak berfungsi optimal
. BVM (ambubag) tidak tersedia / tidak siap
pakai
. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap
pakai
. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
.
Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar

2. Laboratorium
Alat analisa tidak berfungsi / rusak
Quality control alat tidak dilakukan dengan
benar
3. Kamar Operasi
Kauter tidak berfungsi dengan baik
Warmer tidak berfungsi dengan baik
4. Kamar Bersalin
Alat NST tidak berfungsi dengan benar
Incubator tidak siap pakai/rusak
Alat Doppler tidak berfungsi

5. Hemodialisa
Alat HD tidak berfungsi
Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3
bulan
6. Radiologi
Alat tidak berfungsi dengan baik
Tampilan gambar tidak jelas

Obat
1. Masa kadaluarsa obat < 3 bulan
2. Obat High alert tidak tertandai dengan
benar
3. Penyimpanan obat high alert yang tidak
benar
4. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan
produsen
5. Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat
emergency
6. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan
dengan benar

4.
Kejadian
Tidak
diharapkan
(KTD)/Adverse Event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien.

5. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
Yang termasuk kejadian sentinel antara lain:
1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh: bunuh diri
2. Kehilangan
fungsi
utama
(major)
secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4. Penculikan bayi, bayi tertukar

Form Pelaporan Kondisi Potensial

Cidera (KPC)
FORM PS

ALUR PELAPORAN
AKREDITASI\SAFETY\PANDUAN\Screenshot_201
6-03-06-19-34-09.png

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

PENILAIAN
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT
RISIKO

DESKRIPSI

1
2

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

3
4
5

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas

Tak
Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Mayor
4

Katatros
pik
5

Sangat sering
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Moderat

Modera
t

Tinggi

Ekstri
m

Ekstri
m

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat

Modera
t

Tinggi

Ekstri
m

Ekstri
m

Mungkin terjadi
(1 - < 2
tahun/kali)
3

Rendah

Modera
t

Tinggi

Ekstri
m

Ekstri
m

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Rendah

Rendah

Moder
at

Tinggi

Ekstri
m

Sangat jarang

Rendah

Rendah

Moder

Tinggi

Ekstri

TINDAKAN SESUAI TINGKAT & BAND

RISIKO
LEVEL/BAND
S

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT
TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama

45 hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan
segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi

sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur rutin

CONTOH

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan

meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak

: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah
terjadi kurang 2 tahun yang
lalu
Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)