LAPORAN JAGA

SEORANG LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN

VOMITUS DISERTAI DEHIDRASI RINGAN
SEDANG
Disusun Oleh :
Rahmayuni Fitrianti
30101206722
Pembimbing :
dr. Hersa Donantya, M.Sc, Sp.PD

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan di bangsal

Dahlia 4 tanggal 31 Oktober 2016
pukul 22.00 WIB secara
Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA
Muntah > 10x

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Tugurejo Semarang dengan
keluhan utama muntah-muntah sebanyak lebih dari
10x. Keluhan dirasakan pasien tiba-tiba. Muntah tidak
menyemprot. Awalnya muntah berisi makanan yang
pasien makan, lama-kelamaan pasien hanya muntah
air. Pasien juga mengeluh tiba-tiba demam dan
badannya mengigil. Pasien mengatakan seluruh
perutnya nyeri. Pasien merasa badannya lemas. Bab
dan Bak pasien dalam batas normal.

 Riwayat sakit serupa : Diakui, 1 tahun yang lalu

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat HT

: Disangkal

Riwayat Gastritis

: Diakui

Alergi obat & makanan

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa
Riwayat DM
Riwayat HT

Riwayat Pribadi & kebiasaan :

Riwayat merokok
Riwayat minum alkohol
Riwayat olahraga
Riwayat pola makan

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

: Disangkal
: Disangkal
: Pasien jarang olahraga
: Pola makan tidak teratur

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi : Kurang

MATA
Penglihatan kabur (-)
Pandangan ganda (-)
Pandangan berputar (-)
Berkunang-kunang (-)

TELINGA
Pendengaran berkurang (-)
Berdenging (-)
Keluar cairan (-)
Darah (-)

MULUT
Sariawan (-), Luka pada
sudut bibir (-), Bibir
pecah-pecah (-), Gusi
berdarah (-), Mulut
kering (-), Lidah kotor (-)

KEPALA
Sakit kepala (-)
Pusing (-), Nggliyer (-)
Jejas (-), Leher kaku (-)
HIDUNG
Pilek (-), Mimisan (-)
Hidung tersumbat (-)
TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), Suara
serak (-), Gatal (-)
KULIT
Kulit kuning (-)
Pucat (-)
Gatal (-)

SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (-), Batuk
(-), Mengi (-), Sesak
saat aktivitas (-), Tidur
mendengkur (-)
SISTEM
KARDIOVASKULAR
Nyeri dada (-)
Berdebar-debar (-)
Keringat dingin (-)
SISTEM GI
Mual (+), Muntah (+), Perut
sebah (-), Diare (-), Nyeri ulu
hati (-), Nafsu makan
menurun (-)
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), Gemetar (-), Ujung
jari dingin (-), Kesemutan di
kaki (-), Sakit sendi (-)
Bengkak (-)

SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), Gelisah (-)
Kesemutan (-), Mengigau (-)
Emosi tidak stabil (-)
SISTEM
MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri
sendi (-), kaku otot (-)
EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), Kesemutan (-), Bengkak
(-), Sakit sendi (-), Panas (-)
Berkeringat (-), Warna merah
pada tangan(-)
SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (-), Kencing sedikit
(-), Nyeri saat kencing (-)
Keluar darah (-), Berpasir (-)
Kencing nanah (-), Sulit memulai
kencing (-), Anyang-anyangan (-)
berwarna seperti teh (-)

PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan
Keadaan Umum
Umum

Kesadaran
Kesadaran

:: Tampak
Tampak Sakit
Sakit Sedang
Sedang
:: Compos
Compos mentis
mentis

Status
Status Gizi
Gizi

BB
BB :: 60
60 kg
kg
TB
TB :: 160
160 cm
cm
IMT
IMT :: 23,43
23,43

Tanda
Tanda vital
vital
Tekanan
Tekanan darah
darah :: 70/80
70/80 mmHg
mmHg
Nadi
Nadi
:: 92
92 x/menit,
x/menit, reguler
reguler (isi
(isi dan
dan tegangan
tegangan lemah)
lemah)
RR
RR
:: 22
22 x/menit.
x/menit.
Suhu
Suhu
:: 37,6
37,6ooCC (aksiler)
(aksiler)

Pucat (-)
Hipopigmentasi (-)
Hiperpigmentasi (-)
Mesocephal,
Distribusi rambut
merata, Tidak
mudah rontok
Conjunctiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)

Secret (-), Napas

cuping hidung (-)

Lidah kotor (-)

Pernapasan mulut (-)
Bibir kering (+)
Sianosis (-)

Pupil isokor diameter

3mm/3mm, Reflek
cahaya (+/+), cekung (+/
+)
Discharge (-), Darah (-/-)
Nyeri tekan mastoid (-/-)
Gangguan fungsi
pendengaran( -/-)

Pembesaran kelenjar getah

bening (-), Deviasi trakea (-)
Penggunaan otot bantu
pernafasan
strenocleudomastoideus (-)

PULMO

DEXTRA

SINISTRA

Ekstreimitas

Superior

Inferior

Depan

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

1. Inspeksi

Edema

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Pucat

(-/-)

(-/-)

Bentuk dada
Hemitorak
Warna

Datar

Datar

Simetris, statis-dinamis

Simetris, statis-dinamis

Sama dengan kulit

Sama dengan kulit

sekitar

sekitar

(-)

(-)

2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem fremitus

(+) Normal, Kanan = kiri (+) Normal, Kanan = kiri

3. Perkusi

Sonor seluruh lapang

Sonor seluruh lapang

paru

paru

Vesikuler

Vesikuler

4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan -

Wheezing

Ronki

Stridor

COR
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas atas jatung
Pinggang jantung
Batas kiri bawah jantung
Batas kanan bawah jantung
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak teraba
: konfigurasi jantung dalam batas normal
: ICS II linea parasternal sinistra
: ICS III linea parasternal sinistra
: ICS V, 1 cm medial LMCS
: ICS V linea sternalis dextra
: reguler, SI > SII, suara tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Permukaan datar, warna kulit sama seperti kulit sekitar, distensi (-), simetris,
: peristaltik usus (+) normal (8x/menit), bruit hepar (-)
: Timpani (+), Pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi (-)
: Supel, nyeri tekan semua regio (+)

Pemeriksaan Penunjang
belum ada hasil

Daftar Abnormalitas
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

1.

muntah > 10x

7. mata cekung (+/+)

Penunjang
12. Belum ada

2.

mual

8. Nyeri tekan (+)

hasil

3.

menggigil

9. TD: 70/33 mmHg

4.

demam

10.Bibir kering

5.

nyeri perut

11. nadi isi dan

6.

lemas

tegangangan lemah

13. Riwayat Gastritis

14. Riwayat Penyakit serupa

Daftar Masalah
1.Observasi Vomitus dengan Dehidrasi Ringan
Sedang: 1,2, 3, 4, 5, 6, 7,9, 10, 11, 13, 14
2.Hipotensi : 8

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Initial plan

Observasi Vomitus Dengan Dehidrasi

Ringan Sedang

Diagnosis: Darah Rutin, Endoskopi, USG,

Serum elektrolit, Ureum Keratinin, GDS

Assesment
Etiologi : Gastritis, Gastroparesis
Diabetika, Dispepsia Fungsional
Faktor Resiko: Stress
Komplikasi: Elektrolit Imblance, Gagal
ginjal Akut, Syok Hiipovolemik

Terapi: Infus RL 1 L dalam 1 jam

Inj Omeprazol 40 mg bolus iv
Inj Metoklopramide 5 mg bolus iv
Monitoring : KU, TTV, urine output
Edukasi: Banyak minum

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Initial plan

Hipotensi

Diagnosis: Ureum Keratinin, Serum elektrolit

Assesment
Etiologi : Low intake, vomitus,
Faktor Resiko: Komplikasi: Gagal ginjal Akut, Syok
Hiipovolemik

Terapi: Infus RL 30 tpm

Monitoring : KU, TTV, urine output
Edukasi: Banyak minum