RUANG LINGKUP

A. DASAR
B. PROFIL RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
D. HAK PASIEN DAN KELUARGA
E. PENCEGAHAN
INFEKSI

DAN

PENGENDALIAN

F. KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF

G. PENUTUP

DASAR

1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK
TAHUN

INDONESIA NOMOR: 012

2012

TENTANG

AKREDITASI

RUMAH SAKIT
2.

SURAT KETUA EKSEKUTIF KOMISI

AKREDITASI

RUMAH SAKIT NOMOR

581/Sursim- PK/KARS/X/2016
TANGGAL

17

OKTOBER

2016

PERIHAL SURSIM AKREDITASI VERSI

2012

KEPALA
UPT
KEPALA SUB BAGIAN
TATA USAHA

KEPALA SEKSI
PELAYANAN MEDIS
Sumber : Pergub Jatim No.32 thn 2015

KEPALA SEKSI UKM

DAN LITBANG

No
1.
2.

Jenis
Pelayanan
Gawat
Darurat
Rawat Jalan

Produk Pelayanan
Kegawat Darurat Medik
Poli TB DOTS
Poli Asma/PPOK
Poli Anak
Poli Umum
Poli Geriatri
Poli Penyakit Dalam
Poli Mata
Poli THT
Poli Kulit & Kelamin
Poli KIA
Poli Bedah
Poli Orthopedi
Poli Gigi
Poli VCT

Keterangan
24 jam

No

Jenis
Pelayanan

Produk Pelayanan

Keterangan

Rawat Inap

a.
b.
c.
d.
e.

Rawat Inap Isolasi

Rawat Inap Kelas I &II
Rawat Inap Kelas III
Rawat Inap Bedah
HCU

24 jam

Penunjang
Medik

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Farmasi
Radiologi
Laboratorium
Gizi
Rekam Medik
Laundry

24 jam

PERKEMBANGAN JUMLAH SUMBER DAYA MANUSIA

No
Indikator
PNS
Non PNS
I.
MEDIS
1
Dokter Umum
20
2
Dokter Spesialis Paru
2
3
Dokter Spesialis Radiologi
1
4
Dokter Spesialis Patologi Klinik
1
5
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
2
6
Dokter Spesialis Anastesi
1
7
Dokter Spesialis Bedah Umum
1
8
Dokter Spesialis Kandungan
1
9
Dokter Spesialis Mata
1
10
Dokter Spesialis THT
1
11
Dokter Spesialis Kulit Kelamin
1
12
Dokter Spesialis Anak
1
13
Dokter Spesialis Orthopedi
1
14
Dokter Gigi
2

PERKEMBANGAN JUMLAH SUMBER DAYA MANUSIA

No
Indikator
PNS
Non PNS
II
1

KEPERAWATAN
Keperawatan Ruang Rawat Inap

14

14

Keperawatan Ruang Gawat

Darurat

14

Keperawatan Ruang Rawat

Jalan

12

Kebidanan

PERKEMBANGAN JUMLAH SUMBER DAYA MANUSIA

No
Indikator
PNS
Non PNS
III.
TENAGA KESEHATAN
LAINNYA
1
Apoteker
2
2
SKM
1
3
SMF/SAA
5
8
4
AKZI/SPAG
8
1
5
ATRO/APRO
6
ATEM
1
7
Ahli Madya Kesehatan
1
Lingkungan
8
Ahli Madya Rekam Medis
1
4
9
Fisioterapis
10
Analis Ahli Kesehatan (AAK)
8
3
12
Radiologi
2
1

PERKEMBANGAN JUMLAH SUMBER DAYA MANUSIA

No

Indikator
PNS

Non PNS

IV.

TENAGA NON MEDIS DAN

LAINNYA

S2 Perumahsakitan/Manajemen

Sarjana Ekonomi

Sarjana Hukum

Sarjana Administrasi

Akademi Komputer

D3/SLTA/STM

16

18

135

64

Jumlah

Standar : 6 9 kali

Standar : 6 9
kali

Standar : 6 9 kali

PROFIL RUMAH SAKIT KUSTA

KEDIRI

Standar : 6 9 Hari

Sumber : Unit Rekam Medik RSK kusta Kediri Tahun (2013 s/d Juni 2016)
23

24

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN
II

Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN
III

Peningkatan keamanan obat yang

perlu diwaspadai (high-alert)

SASARAN
IV

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasi

SASARAN
V

Pengurangan risiko infeksi

SASARAN
VI

Pengurangan risiko pasien jatuh

25

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
KEGIATAN

HASIL MONITORING

Melakukan identifikasi
sebelum melakukan
tindakan/prosedur

100%

Melakukan identifikasi
sebelum memberikan
pengobatan

100%

Melakukan identifikasi
sebelum memberikan
tranfusi darah/produk
darah.

100%

Melakukan identifikasi
sebelum mengambil
darah/specimen

100%

26

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
KEGIATAN

HASIL MONITORING

PERINTAH LISAN/MELALUI
TELEPON SESUAI PROSEDUR

100 %

PELAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN KRITIS
SESUAI PROSEDUR

100 %

27

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
KEGIATAN

HASIL MONITORING

Pemberian stiker pada

obat lasa & high alert

100 %

Memastikan minimal 5
benar sebelum
memberikan obat

100 %

Melakukan double
check sebelum
memberikan obat high
alert

100 %

Elektrolit konsentrat
tak tersimpan di nurse
station/unit pelayanan

100 %

28

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
KEGIATAN

HASIL MONITORING

Melaksanakan sign in
sebelum induksi
anestesi

100 %

Melaksanakan time out

sebelum incisi kulit

100 %

Melaksanakan sign out

sebelum pasien
meninggalkan kamar
operasi

100 %

29

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
NO

KEGIATAN

MENERAPKAN HAND HIGIENE

PENGGUNAAN ALAT-ALAT DISPOSIBLE

MONITORING PELAKSANAAN HAND

HIEGIENE

30

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
1. MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PENGAMAN
2.MEMASANG PEGANGAN TANGAN DI KAMAR MANDI
3.MELAKUKAN ASSESMENT RESIKO JATUH PADA PASIEN
DI RAWAT INAP
4.MELAKSANAKAN TATA LAKSANA RESIKO JATUH
SESUAI ASSESMENT
5.MONITORING PELAKSANAAN PENGURANGAN RESIKO
JATUH

31

32

HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Membuat regulasi tentang hak dan
kewajiban pasien
2. Memberikan akses untuk pelayanan Rohani
3. Memperhatikan privasi pasien dalam
pemeriksaan dan perawatan pasien
4. Memberikan perlindungan barang milik
pribadi
5. Melindungi pasien dari kekerasan fisik
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang dideritanya termasuk datadata medisnya
33

HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Membuat regulasi melibatkan pasien dalam
terapi
2. Edukasi pasien tentang
penyakitnya,rencana,pemeriksaan, rencana
terapi dan prognosa
3. Inform concent
4. Hak menolak tindakan, second opinion,
DNR
5. Didokumentasikan dalam rekam medik
6. Evaluasi pelaksanaan
34

HAK PASIEN DAN KELUARGA

KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Alur komplain
SPO Manajemen Komplain
SK TIM Komplain
Pengelompokan Masalah
Pelaporan

35

36

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
KEPALA UPT RS KUSTA KEDIRI

dr. Nur Siti Maimunah, Msi

KETUA KOMITE PPI

ANGGOTA KOMITE PPI:
dr. Darwan Triyono, SpM
dr. Suliani Suwandi,MMRS
dr. Dyah Novi Wulansari
drg. Shinta
Martini,Amd.Kep
Aries Siswajudi, Amd.Kep
Limarchaban, Amd.Kep
Imam Abdul Kholiq, Amd.Kep
Basuki R, Amd.Kep
Oscar G, Amd.Kep
Ikhvakrisdi Anita, Amd.Kep
Ratih Sabrina, Amd.KL
Maria Ulfa, Amd.AK
Anggrahayu Rizki, Apt.S.Farm
Suwarno
Susediatiningsih, AMd.Gz
Fajar, Amd.Kep
Beny SR, Amd.OP

dr. Singgih. Sp.PK

TIM PPI:
IPCO :
Dr .Eka Rendy .WK
dr. Niluh Wijayanti
IPCN :
Eka Rudi Williyanto, Amd.Kep
IPCLN:
Tatik Sri Mulyati, Amd.Kep
Agus Triono, Amd.Kep
Ika Ratna Hapsari, Amd.Kep

37

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
Ketua (IPCO)
dr. Eka Rendy. W.K

IPCO
dr. Niluh Wijayanti
IPCN :
Eka Rudi Williyanto, Amd.Kep

IPCLN:
Tatik Sri Mulyati, Amd.Kep
Agus Triono, Amd.Kep
Ika Ratna Hapsari, Amd.Kep

38

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

39

GRADING ICRA PROGRAM PPI

40

GRADING ICRA PROGRAM PPI

4 Kebijakan dan Prosedur
Prosedur Pencegahan infeksi
a. terkini (Kateter Urin)

15

Penanganan infeksi dengan

b. Kateter Urin

15

75

60

a. ILO

27

b.IADP

18

c. ISK
INFEKSI LAIN (Plebitis dan
d. dekubitus)

18

36

Pemantauan pelaksanaan
c. prosedur dan Kebijakan PPI
5 Kesiapan Pencegahan

Kurangnya melaksanakan
prosedur penatalaksanaan
tertusuk jarum
6 Healthcare Acquired Infection

GRADING ICRA PROGRAM PPI

7 LINGKUNGAN
Infeksi dari proses sterilisasi
yang tidak adekuat

30

30

30

20

Pelaksanaan MCU karyawan

b. (Health review informasi)
Terpapar Blood Borne
c. Pathogen (BBP)

20

20

d.Terpapar Tuberculosis

20

Tidak ada laporan staf yang

terkena penyakit menular
e. yang terjadi diantara staf

20

a.

Infeksi dari sistem ventilasi

b. (udara)
Permasalahan dengan
c. cleaning/disinfeksi
Infeksi sehubungan dengan
Renovasi dan konstruksi
d. bangunan
8 Kesehatan Karyawan
Pelaksanaan Imunisasi
a. Hepatitis B

PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

Never

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

Rare

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Maybe

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

Likely

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Expect it

RISK/IMPACT
TINGKAT RESIKO
1
2

Deskripsi

Dampak

Tdk
significant
Minor

Tidak ada cedera

Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

INFECTION CONTROL RISKASSEMENT PPI

RSK KUSTA KEDIRI TAHUN 2016

Pengelompokan menurut jenis

resiko
1.Aktivitas Pencegahan Infeksi yang
tidak berjalan
2.Petugas Kesehatan
3.Aktivitas Isolation
4.Kebijakan dan Prosedur
5.Kesiapan Pencegahan
6.Healthcare Acquired Infection
7.Lingkungan

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
HASIL SURVELANCE TAHUN 2016

45

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE
TAHUN 2016

46

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI
Hasil Pemantauan UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kota Kediri
Tanggal 20 September 2016

I. Hasil pemeriksaan
bakteriologis
Instalasi Gizi
Nasi putih
Tauge kacang hijau
Tahu
Telur ceplok
II. Hasil Uji Limbah Cair
IPAL RS Kusta Kediri
III. Hasil uji mikrobiologi
contoh air bersih
Kamar Operasi
Laboratorium
Dapur

Hasil
Memenuhi syarat kualitas
yang telah ditentukan

Memenuhi baku mutu limbah

cair

Memenuhi batas syarat air

bersih
47

48

KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAF

1. PERENCANAAN SDM
2. POLA KETENAGAAN
3. KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
4. DIKLAT
5. EVALUASI KINERJA

49

50