Laporan Jaga

Pagi

Pembimbing : dr. Fitriani, SpS

Oleh : Johan Lazuardi
Karmila Karim
Karlina Sujana
STASE EMERGENSI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn R
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 54 tahun
Pekerjaan
: Pensiunan
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Sudah menikah
Alamat
: Jakarta

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Sulit diajak berbicara sejak 2 hari lalu

Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai
kiri sejak 2 hari SMRS saat sedang makan, pasien tidak
terdapat riwayat muntah, bicara pelo dan sulit menelan,
riwayat kejang dan pingsan disangkal. Pasien sering tidur
dan sulit saat untuk berkomunikasi. Pasien sering merasa
kesemutan pada tungkai sebelum terjadi kelemahan

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.
Riwayat asam urat, kolesterol tinggi, dan alergi obat
disangkal, namun pasien memiliki riwayat menderita eksim.
- Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya.
- Riwayat stroke, penyakit jantung, dan batuk lama disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi, DM, asam urat, kolesterol tinggi, alergi,
penyakit jantung, dan riwayat stroke disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: Somnolen
Tanda Vital
Tekanan Darah: 180/10 mmHg
Nadi
: 96x/menit
Suhu
: 36 0C
Pernapasan
: 20x/menit
BB
: 60 kg
TB
: 165 cm
BMI
: 22,0

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN LOKAL

Kulit
: sianosis (-), ikterik (-)
Kepala : normosefali
Mata
: konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,
pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm , refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Telinga : normotia, perdarahan -/Hidung: deviasi septum -/-, perdarahan -/Mulut : bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 1 jari
lateral MCL sinistra
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea
parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS
V 2 jari lateral MCL sinistra, pinggang jantung di
ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : BJ SI dan SII reguler, murmur (-),
gallop (-) Paru
Pemeriksaan
Inspeksi : pergerakkan naik-turun dada simetris, kanan =
kiri, tidak terdapat masa
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, tidak ada benjolan.
Perkusi : perkusi di seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar, lembut, massa -, striae -,
bekas operasi Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis
-/-, clubbing fingers -/ Inferior : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis
-/-, clubbing fingers -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Status Neurologis
GCS : E2 M5 V2, Kesadaran : Somnolen
Rangsang Selaput Otak
Kaku kuduk
:Laseque
: >700 / >700
Kernig
: > 1350 / > 1350
Brudzinsky I
:-/Brudzinsky II : - / -

Saraf-saraf Kranialis
N.I (olfaktorius) : tidak
valid dinilai
N.II (optikus)
Acies visus
: tidak valid
dinilai
Visus campus : tidak valid
dinilai
Lihat warna : tidak valid
dinilai
Funduskopi
: tidak
dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius,

Trochlearis, Abducen)
Kedudukkan bola mata :
ortoposisi + / +
Pergerakkan bola mata : Tidak
dapat dinilai
Exopthalmus
:-/Nystagmus
:-/Pupil
Bentuk
: bulat, isokor,
3mm/3mm
Reflek cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tidak langsung: +/+
Reflek akomodasi
: +/+
Reflek konvergensi : +/+

N.V (Trigeminus)
Cabang Motorik : Tidak valid dinilai
Cabang sensorik : Tidak valid dinilai
N.VII (Fasialis)
Motorik orbitofrontalis : normal / normal
Motorik orbikularis : plica nasolabialis kiri mendatar
Motorik buccinator : normal / lebih lemah
Motorik fronatalis : normal / normal
Pengecapan lidah : tidak valid dinilai
Kesan : Parese N. VII sinistra tipe sentral

N.VIII (Vestibulocochlearis)
Vestibular : Vertigo : Nistagmus : - / Koklearis :
Tes rinne: tidak valid dinilai

Weber: tidak valid dinilai

N.XI (Accesorius)

Scwabach : tidak valid

Mengangkat bahu : Tidak
dinilai
dapat
dinilai
Menoleh : Tidak dapat
N.IX, X (Glossopharyngeus,
dinilai
Vagus)
N.XII (Hypoglossus)

Motorik
: arcus faring Pergerakkan lidah: Tidak dapat
tertarik ke arah kiri, uvula
dinilai
terdorong ke kiri
Atrofi
:
Sensorik : normal
Fasikulasi : Tremor
:-

Motorik
Kesan hemiparese sinistra

Refleks Fisiologis
Kornea
: +/ +
Biceps
: +2 / +3
Triceps
: +2 / +3
Lutut
: +2 / +3
Tumit
: +2 / +3
Krem

erakkan Involunter
remor
:-/horea : - / tetose : - / Miokloni : - / Refleks Patologis
ics
:-/Hoffman Tromer : - / rofi
: eutrofi + / +
Babinsky
:-/onus
: normotonus + / +
Chaddok
:-/Gordon
:-/Sistem Sensorik : Propioseptif : tidak valid dinilai
Eksteroseptif : tidak valid dinilai

 Jantung dan pulmo dalam batas

normal
Aorta elongasi dan klasifikasi

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

16,2 g/dL
47 %
14,2 ribu/ul
246 ribu/ul
5,69 juta/ul

11,7 15,5
33 - 45
5,0 10,0
150 440
3,80 5, 20

83,1 fl
28,5 pg
34,2 g/dl
14,6 %

80,0 100,0
26,0 34,0
32,0 36,0
11,5 14,5

32 U/l
19 U/l

0 34
0 40

Fungsi Ginjal
Ureum darah
Kreatinin darah

68 mg/dl
1,2 mg/dl

20 40
0,6 1,5

Gula Darah Sewaktu

109 mg/dl

70 140

145 mmol/l
3,93 mmol/l
108 mmol/l

135 147
3,10 5, 10
95 108

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
-

Elektrolit Darah
Natrium
Kalium
Klorida
-

 Perdarahan intraparenkimal di thalamus

kanan dengan estimasi volume 5,8 cc,
disertai perifocal edema di sekitarnya
Perdarahan intraventrikel lateralis bilateral
Infark multipel di basal ganglia dan
kapsula eksterna kanan-kiri, thalamus kiri
dan coronan radiata periventrikel
lateralis kanan-kiri
Atrofi cerebri

RESUME
Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan
lengan dan tungkai kiri melemah sejak 2 hari SMRS.
Kelemahan
tersebut
disertai
dengan
penurunan
kesadaran. Pasien mengalami muntah proyektil sebanyak
3 kali setelah mengalami kelemahan. Pasien juga
mengalami bicara pelo, cadel, dan sulit menelan. Wajah
pasien mencong ke arah kiri. Sejak 2 tahun lalu, pasien
mengalami sakit kepala dan hilang ketika meminum obat.
Pasien mengeluh sering kesemutan pada bagian kedua
lengan dan tungkai. Pasien mengalami penglihatan
buram sejak 1 minggu sebelum mengalami kelemahan.
Pasien tampak sakit berat dengan kesadaran
somnolen. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 160/80 mmHg, frekuensi nadi : 100x/menit, suhu :
36,30C, frekuensi pernapasan : 17x/menit. Pemeriksaan
neurologis didapatkan GCS E3M5V4, terdapat hemiparese
sinistra, parese N. VII sinistra sentral dan parese N. XII

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : hemiparese sinistra, parese
N. VII sinistra tipe sentral, parese N. XII, N. IX,
dan N. X sinistra, sefalgia, penglihatan buram,
penurunan kesadaran, muntah proyektil
Diagnosis etiologi : perdarahan
intraserebral
Diagnosis topis : subkorteks
Diagnosis Kerja : CVD SH OH 8

Hipertensi Grade 1

TATA LAKSANA

Medikamentosa
Aminofluid 1 x 1000cc IV
NaCl 0,9% 2 x 500cc IV
Novorapid 3x 6 unit SC
Levofloxacin 1 x 500 mg IV
Ranitidin 3 x 50 mg IV
Manitol 4 x 125 cc IV
Neulin 2 x 500 cc IV
Ambroxol syr 3 x CI PO
Sucralfat 4 x 5 cc PO
Parasetamol 3 x 500 mg PO
Captopril 3 x 25 mg
Galucon 3 x 250 mg
Cetirizin 10 mg extra
Non medikamentosa
Tirah baring & Posisikan kepala 300
Asupan nutrisi cukup

- Rencana Pemeriksaan

Profil lipid
HbA1c
Konsul IPD
Konsul Jantung
Rehab medik
Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Terima kasih