METODOLOGI KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing : Viyan Septiyana A, SKep.,Ners,M.Kep

DISUSUN OLEH :
Choirul Umam
Dede Marwati
Desi Taroi Jumariska
Endah Pujiari
Hastin Ayu Dinamarta
M. Dito Satrio
Nela Nikmatul Jannah
Nurdiana Usman

Nurmayanti
Ria Novita Sari
Rosmala Dewi
Siti Yunaydah Ayni
Susilawati
Yosi Mahpudin
Yuliyati Mutmainnah
Wulandari
Poltekkes Kemenkes Banten
@2016

1. DEFINISI
Tahap perencanaan atau intervensi m
erupakan tahap ketiga dari proses keper
awatan dimana tujuan atau hasil dan int
ervensi dipilih. Rencana tindakan yang p
aling tepat untuk mengatasi masalah at
au kebutuhan pasien secara efektif. Pad
a tahap intervensi langkah atau tahapan
yag harus dilakukan adalah menyusun p
rioritas masalah, membuat tujuan atau
kriteria hasil, menentukan intervensi kep
erawatan, dan akhirnya lakukan pendok

2. Tujuan
Tujuan rencana tindakan dibagi menjadi dua yaitu :

Tujuan Administratif

Tujuan Klinik

a. Untuk mengidentifikasi fokus keperawa

a. Menyedikan suatu pedoman dalam

tan kepada klien atau kelompok.

b. Untuk membedakan tanggung jawab p
erawat dengan profesi kesehatan lainnya.
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna
pengulangan dan evaluasi keperawatan.
d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi p
asien.

penulisan.
b. Mengkomunikasi dengan staf per
awat (apa yang diajarkan, diobserva
si dan dilaksanakan.
c.Rencana tindakan yang spesifik seca
ra langsung bagi individu, keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk
melaksanakan tindakan

3.
Tipe-Tipe
Intervensi
Keperawatan

1.
1. Intervensi
Intervensi
Perawat
Perawat

2. Intervensi
Dokter

3.
3. Intervensi
Intervensi
Kolaboratif
Kolaboratif

4. Syarat Intervensi Keperawatan

1. Aman dan sesuai usia, kesehatan, dan kondisi
individu.

2. Dapat dicapai dengan sumber yang tersedia.

3. Sesuai dengan nilai, kepercayaan, dan budaya
klien.

4. Sesuai dengan terapi lain.

5. Berdasarkan pengetahuan dan pengalaman keperawatan
6. Memenuhi standar asuhan baku yang ditentukan oleh hukum
negara bagian, asosiasi profesional (American Nurses
Association), dan kebijakan institusi.

5. Dasar-Dasar Menetapkan Rencana Intervensi

1.Menentukan prioritas masalah

Dalam menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunak
an standar prioritas kebutuhan dari Maslow, yaitu sebuah model ya
ng memungkinkan kita melihat perilaku manusia dengan cara yang
struktur untuk menentukan kebutuhan fisiologis dan psikologis. Sel
ain itu juga dapat digunakan standar prioritas seperti ancaman kehi
dupan, ancaman kesehatan, dan prioritas yang aktual yang didahul
ukan dibanding potensial.

Lanjutan...
2.

Menuliskan kriteria evaluasi (hasil/outcomes)

Hasil adalah sasaran spesifik, langkah dmei langkah pada pencapaian tujuan dan men
ghilangkan penyebab untuk diagnosa keperawatan.
Kriteria Evaluasi (hasil) mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
a. Setiap kriteria hasil berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan.
b. Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai.
c. Setiap kriteria hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik.
d. Kriteria harus sekonkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran.
e. Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar.
f. Kriteria menggunakan kata-kata positif bukan menggunakan kata negatif.
Untuk mencapai kriteria evaluasi atau hasil terdapat tujuan. Tujuan keperawatan dan t
ujuan klien adalah standar atau ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan kl
ien atau keterampilan perawat.

Lanjutan...
Untuk mencapai kriteria evaluasi atau hasil, terdapat tujuan yang harus dicapai.
Tujuan keperawatan dan tujuan klien adalah standar atau ukuran yang digunaka
n untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat. Terdapat Tujua
n Klien, Tujuan Keperawatan, Tujuan Jangka Pendek .
Pedoman penulisan tujuan dan hasil berdasarkan SMART
Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda);
Measureable (tujuan dapat diukur khususnya perilaku pasien dapat dilihat, dir
aba, dirasakan dan di bau);
Achieveble (tujuan harus dapat dicapai);
Reasonable/realistic (tujuan harus dipertanggung jawabkan secara ilmiah);
Time (batasan waktu atau tujuan keperawatan).

Lanjutan...
3. Memilih rencana / intervensi keperawatan
Bagian terpenting dari komponen perencanaan adalah pemiliha
n strategi. Strategi adalah keseluruhan metode atau pendekatan ya
ng memberikan panduan untuk melaksanakan intervensi individu.
Ketika memilih strategi, perawat mempertimbangkan kekuatan klie
n seperti kemampuan memecahkan masalah dan berkomunikasi, ke
terbatasan klien, seperti masalah kesehatan, dan sumber eksternal
dan internal seperti pola coping dan dukungan dari anggota keluar
ga. Strategi yang dibahas seperti : Belajar mengajar; Pemecahan ma
salah; Penggunaan diri secara teurapetik; Kepeduliaan; Manajemen
stress; Modifikasi perilaku; Membuat kontrak; Proses kelompok; Pri
nsip-prinsip praktik keperawatan.

6. Dokumentasi Rencana Tindakan

Petunjuk penulisan rencana tindakan keperawata
n yang efektif.
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua da
ta yang ada sumber data yang memuaskan
b. Daftar dan jenis masalah aktual, resiko dan kemungkinan berikan prioritas
utama pada masalah aktual yang mengancam jiwa, yang dihubungkan de
ngan masalah yang mengancam kesehatan,
c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tinda
kan berilah gambaran dan ilustrasi bila mungkin diagnosa khususnya sang
at membantu
d. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untu
k menetapkan masalah

lanjutan...
e) Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan
f) Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb.
g) Alasan prinsip specifity untuk menuliskan diagnosa keperawata
n
h) Tuliskan rasional dari rencana tindakan
i) Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikut sertakan dala
m perencanaan.
j) Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan
dan diusahakan untuk selalu diperbaharui
k) Gunakan pena tinta dalam menulis untuk mencegah penghapu
san penulisan atau tidak jelasnya tulisan

7. Mekanisme Penulisan Rencana Tindakan

Lanjutan...

Lanjutan...

H. Contoh Penulisan Rencana Tindakan Oleh Mahasiswa

Diagnosa Keperawatan : Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan Imobilitas Fisik akibat

Pengkajian

Tujuan

Hasil yang diharapkan

selama 48 jam yang intake cairan >

menyebabkan
output dalam 24jam
diaphoresis klien
jarang mengganti
posisi tidak tampak
gangguan kulit, area
bahu
2cm

kiri

pada
sebesar

yang timbul

selama 15 menit

Rasionalisasi

Klien akan mencapai Klien tidak pana dalam Ganti posisi klien tiap 1,5 Interval pergantian posisi

Demam >38,9oC

kemerahan

Tindakan

Kulit

tetap

sampai
pemulangan

harus didasarkan

24 jam intakecairan

jam sebagai berikut :

pada standar

1800ml/jam

Jam 8.00 : supinasi

minus waktu hipoksia (kulit yang kemerahan

utuh Kulit pada bahu bebas

masa dari kemerahan akibat
ulkus tekan tingkat 1

Jam 9.30 : posisi lateral

kiri 30o
Jam 12.30 : supinasi
Teruskan siklus diatas
Pertahankan kepala dengan
elevasi dibawah 30o

akan bertahan

pergantian posisi tiap 2 jam

selama dari waktu terjadinya

hipoksia)
Kepala tempat tidur dengan
dibawah 30

sudut elevasi

akan mengurangi tegangan kulit

Diagnosa keperawatan : Resiko Gangguan Intageritas Kulit berhubungan dengan Immobilitas Fisik akibat
Gangguan Kesadaran

Pengkajian

Tujuan

Hasil yang
diharapkan

Tindakan

Inkontinensia urine

Kulit tetap kering dan

Penurunan

bebas gangguan sampai tempat tidur air sampai

utuh

masa pemulangan

kebutuhan cairan tubuh

kulit

dapat terpenuhi

Bantuan aliran udara

Berikan cairan oral

mengeringkan

turgor

kulit
Skala braden =10

Tempatkan klien pada

Rasionalisasi

setiap jam selama klien

Kelembaban yang berlebihan pada kulit

merupakan sumber

maserasi

dapat

kulit & mencegah ulkus

tekan

terjaga

Kateter menyediakan

draignase urine

Pasang kateter urine

saat klien mengalami pengosongan

kondom

kandung kemih spontan dan komplit

ASUHAN
KEPERAWATAN

TRIGER KASUS
Pasien yang bernama Tn. S berusia 35 tahun datang kerumah saki
t yang diantarkan oleh istrinya. Pasien mengatakan bahwa setiap pa
gi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut ba
gian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta ter
asa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 men
urut Bourbanis. Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat ber
baring. Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafs
u makan pasien menurun. Pasien mengatakan akhir-akhir ini makann
ya tidak teratur hanya 1-2 x sehari dan tidak mempunyai pantangan
terhadap makanan. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir se
minggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada t
anggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB. Keluarga pasien meng
atakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturun

A. PENGKAJIAN
1.

2.

Identitas Pasien
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Agama
:
Suku/bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Hubungan dengan px
Alamat

Tn. S
Laki-laki
35 tahun
Islam
Indonesia
SMA
Swasta
Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
:
:
:
:
:
:
:

Ny. N
33 tahun
Perempuan
Islam
Ibu Rumah Tangga
Istri
Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Nutrisi

Di Rumah :
Makan tidak teratur 1-2x sehari. Makan selalu habis
dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan ter
hadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( 1500-1700cc) setiap har
i.
Di RS
:
Pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/
4 porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan seha
bis makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 g
elas (1000-1200cc) setiap hari.

b. Eliminasi

Di Rumah
:
Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pa
gi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada
keluhan dalam BAB. Klien BAK 2-6x sehari dengan warna kuning, b
au khas, dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK.
Di RS
:
Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien
BAB dengan frekuensi 1x
sehari, konsistensi keras (berbentuk bulatbulat kecil), warna hitam, bau khas dan
pasien mengeluh sulit

3. Riwayat Kesehatan
a)
b)

c)

d)

Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa ny
eri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa p
anas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bour
banis skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengiku
ti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat me
ndiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. Pasien m
engatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring. Pasien juga mengeluh mual dan muntah
yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir
seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September
2012 pukul 21.00 WIB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang s
ama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus
dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

c.

Istirahat dan Tidur

d.

Aktifitas Fisik

e.

Di Rumah
:
Pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai
tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jara
ng tidur siang.
Di RS
:
Pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai puku
l 21.00 WIB, kalau malam
sering terbangun karena suasana
yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.
Di Rumah
:
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
tanpa bantuan orang lain
maupun alat bantu.
Di RS
:
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas seha
ri-hari sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu ole
h keluarga, pasien tidak mengalami
kesulitan dalam
melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat
bergerak.

Personal Hygiene

Di Rumah

Pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sor

5. Data Psikososial
a) Status Emosi
Emosi pasien stabil

b) Konsep Diri
Body Image
: Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengob
atan agar cepat sembuh.

Self Ideal : Pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendap
at perhatian yang cukup dari
keluarga.
Self Eksterm
: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah.
Role : Pasien sebagai kepala keluarga.

Identity
: Pasien bernama Tn. S dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di
Bojong Menteng Rt. 03/ IX
Kelurahan Pasir Kuda

c) Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pas
ien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hub
ungannya dengan keluarga juga baik.

d) Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalan

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum

Keadaan umum kurang

b. Kesadaran

CM (Composmentis)

4-5-6

c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
S
: 37C
N
: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
d. Kepala

Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak
ada nyeri tekan.
e. Wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.

f. Mata

Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.

g.

Hidung

Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
h.

Telinga

Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

i.

Mulut

Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan
gusi.
j.

Leher

Tidak terdapat pembesaran tiroid.

k.

Dada dan Thorak

l.

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi

Bentuk simetris
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Suara jantung pekak, suara paru sonor
: Bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

Abdomen

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi

Simetris, datar
Ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Timpani
: Bising usus 8x/menit

m. Ekstremitas

Ekstremitas atas
: Terpasang infus RL 20 tpm (tetes per me
nit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem.

Ekstremitas bawah : Tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tid
ak oedem.

n.

Genetalia

Tidak terpasang kateter.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Normal

Satuan

Hemoglobin (HGB)

14,3 g/dl

L: 14-17, P: 12-16

g/dl

Leukosit (WBC)

9,51/mm

Dewasa: 4.000-10.000

/ml

Eritrosit (RBC)

5,39.106 m/l

3,50 5,50

m/l

Hemotokrit (HCT)

42,8%

37,0 50,0

MCV (Volume Korpuskular

79,4 fl

(80,0 50,0)

Fl

5.

rerata)

6.

MCH

26,5 pg

27,0 100,0

Pg

7.

MCHC

33,0 g/dm

32,0 31,0

g/dm

8.

RDW

12,9%

1,5 36,0

9.

PLT

207 . 103m/l

150 450

m/l

10

MPV

7,0 fl

7,0 11,0

fl

11

PDW

16,1

15,0 17,0

D. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)

Injeksi
:
Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral
:
Antasida
(3x500 mg)

Intervensi

TERIMA KASIH