MANAGEMEN NYERI PERIOPERATIF PADA

PASIEN ADENOCARCINOMA PROSTAT

Ribka Elda Patandianan

N 111 14 048
PEMBIMBING:
dr Ferry Lumintang, Sp. An

PENDAHULUAN
Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi.

Nyeri juga disebut nosiseptif ketika nyeri disebabkan oleh

kerusakan jaringan yg sedang terjadi (somatik maupun visceral)
atau disebut neuropatik jika disebabkan oleh kerusakan atau
disfungsi sistem saraf. Berdasarkan referensi, kebanyakan
pasien kanker mengalami dua hal diatas.

American Society of

STATUS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. D.T
Umur
: 69 Tahun
Alamat
: parigi
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Ruangan
: ICU
Tanggal masuk RS : 5 April 2016
Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Tidak bisa buang air kecil

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air
kecil tanpa bantuan kateter. Sebelumnya pasien pernah
mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 7 bulan yang
lalu, kemudian pasien dirawat di RS dan pasien
diperbolehkan pulang, 2 bulan kemudian pasien
mengalami nyeri hebat disertai dengan tidak bisa buang
air kecil. selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri
pinggang kanan dan kiri yang dirasakan sepanjang hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

STATUS GENERALIS (TANGGAL 8 APRIL 2016)

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : sakit berat
Keadaan gizi
: Baik
Tanda vital : TD
: 140/80mmHg
Frek. nadi
: 90 x/m, reguler,isi lemah
Frek. napas : 22 x/m
Suhu
: 36,5C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan rambut : normocephal, deformitas (-)
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,refleks cahaya +/+
Telinga

: membran timpani intak, sekret -/-

Bibir

: simetris, pucat

Hidung

: perdarahan (-)

Leher
tidak teraba

:KGB tidak teraba, kelenjar tiroid

PARU
Inspeksi : gerak napas simetris
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi
-/-,
wheezing -/-

JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat

:ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicularis kiri
batas atas kiri
: ICS III garis parasternal kiri
batas kanan
: ICS II, III garis sternalis kanan
batas bawah kiri:ICS V 2cm medial midclavicula kiri
: BJ I-II reguler, murmur(-). gallop (-)

Abdomen

:Bising usus (+) kesan normal

:Nyeri skala numerik 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
pemeriksaan

Pemeriksaan

Nilai

Nilai normal

Satuan

Rabu, 5-4-2016

Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
BT
CT

11.000
3.93
11.2
33.3
274.000
36
4.30
8

4000-12.000
3.9-5.6
12-16
35-47
150.000-400.000

/mm3
/mm3
gr/dl
%
/mm3

Natrium

129

135-145

mmol/L

Kalium

3,4

3.5-5.5

mmol/L

Klorida

103

96-106

mmol/L

Elektrolit darah

Tanggal pemeriksaan
Rabu, 5-4-2016

Pemeriksaan

Nilai

Nilai
normal

Satuan

Urin
Ureum
Kreatinin

28

mg/dl

1,5

mg/dl

Hati
SGOT
SGPT

18
12

Tanggal
pemeriksaan
Jumat

Pemeriksaan

Nilai

Nilai
normal

Satuan

Hematologi

8/4/2016

Leukosit

7,3

4 -10

103/mm3

Post-op

Eritrosit

4,23

4,5 6,5

106/mm3

Hemoglobin

12,3

13 - 17

g/Dl

Hematokrit

35,9

40 54

Trombosit

263

150-500

%
103/mm3

Diagnosis

: Ca Prostat

Status Anestesi
Diagnosis Pra Bedah : Ca Prostat grade II
Diagnosis Pasca Bedah : Post TUR Prostat e.c Ca Prostat grade II

KEADAAN PRA-BEDAH
TD
:140/80 mmHg
Nadi
:90 x/mnt, reguler, lemah
Respirasi
: Spontan
Gol. Darah
: O/Rh (+)
Status Fisik
: ASA 3
Jenis Operasi
: TUR Prostat
Jenis Anestesi
: Anestesi regional
Lama operasi
: 09.35-11.10
Lama Anestesi
: 09.20-11.20
Anestesi Dengan
: Bupivacaine Hcl
Teknik Anestesi
: SAB
Posisi
: LLD
Infus
: Tangan Kiri- Ringer Laktat

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN

Kesadaran
TD
N

: compos mentis
: 110/80 mmHg
: 80x/menit

Pre-medikasi

: Cefuroxime 1 gr
: ondancentron 4 mg

Medikasi

: Asam traneksamat 500 mg

: Ketorolak 30 mg

Jumlah Cairan / Transfusi

: Ringer Laktat 500 cc
Perdarahan
: 100 cc

FOLLOW UP PASIEN
05/04/2016
S
O

A
P

: Nyeri pinggang (+),

sakit kepala (+)
Nilai nyeri skala 5
:
TD: 130/80 mmHg
N: 80X/menit
R: 20X/Menit
S: 37C
: susp. Ca Prostat
: D5:Futrolit 1:1 20 TPM
: Tablet Natrium Diklofenak 2 x 50 mg

06/04/2016
S
O

A
P

: Nyeri pinggang (+), sakit kepala (+)

Nilai Nyeri skala 5
:
TD : 110/70 mmHg
N : 73X/menit
R : 20X/Menit
S :37C
: susp. Ca Prostat
: D5:Futrolit 1:1 20 TPM
: Tablet Natrium Diklofenak 2 x 50 mg
: Koreksi hiponatremia NS 3% 250 CC 6 Jam I
250 CC 18 jam II
: Cefuroxim 1 gram
Elektrolit darah Hasil

Nilai rujukan

Natrium

129

135-145 mmol/L

Kalium

3,4

3.5-5.5 mmol/L

Clorida

103

96-106 mmol/L

07/04/2016
Lakukan TUR Prostat

ICU

OK
Anastesi regional : Bupivacaine HCL 5 mg
Premedikasi: Cefuroxim sodium 1 gr
Ondancentron 4 mg
Medikasi :
Furosemide 20 mg + 10 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ketorolak 30 mg

Nilai nyeri skala : 3

D5%: NaCl 1:1 20 tpm

Cefuroxim injeksi 1 gr/12 jam

Ketorolac 30 mg/8 jam

Ranitidin 1 amp/12 jam

Transamin 250 mg/8jam

08/04/2016
S
:Nilai nyeri skala 3, Sulit tidur (+), BAB (-), Flatus (+),
Nyeri perut (-)
O :
TD 113/67 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5C
R : 20x/menit
A : Post TUR prostat ec adenocarsinoma prostat
P :
D5:Futrolit 1:1 20 tpm
Cefuroxim 1 gr/12 jam
Ketorolak stop
Ranitidin 2x1
Asam mefenamat 3X500 mg
Transamin 3x500 mg

Pav. Teratai
09/04/2016
S
O

A
P

: BAB (-), Flatus (+), nyeri perut (-)

:
TD 110/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 37C
R : 20x/menit
: Post TUR prostat ec adenocarsinoma prostat
:
D5:Futrolit 1:1 20 tpm
Cefuroxim 1 gr/12 jam
Ranitidin 2x1
Asam mefenamat 3X500 mg
Transamin 3x500 mg

11/04/2016
S
: keluhan nyeri lutut (+) nyeri perut (-) skala nyeri
untuk nyeri perut 0
O :
TD 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,4C
R : 20x/menit
A : Post TUR prostat ec adenocarsinoma prostat
P :
AFF infus
cefixim 2x 100 mg
Meloxicam 1x 15 mg
ranitidine 2x 1 tab
transamin 3x500 mg

12/04/2016
S
O

A
P

: nyeri lutut (+)

:
TD 120/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,4C
R : 20x/menit
: Post TUR prostat ec adenocarsinoma prostat
:
AFF infus
cefixim 2x 100 mg
Meloxicam 1x 15 mg

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien laki-laki berusia 69 tahun dengan diagnosis

adenokarsinoma prostat dilakukan tindakan Transuretral resection
prostate (TURP). Sebelum, selama, dan setelah tindakan pasien
diberikan terapi anti nyeri.

Sebelum tindakan TURP pasien menerima analgesia berupa

Natrium diklofenak tablet 2 x 50 mg, dan selama TURP dilakukan
sebelumnya pasien diberikan anastesi Bupivacaine HCL 5 mg
dengan teknik SAB dan sebelum tindakan selesai pasien menerima
injeksi Ketorolak 30 mg IV.

Terapi analgesia selanjutnya diberikan post TURP yaitu:

Ketorolak 30 mg/8 jam yang diberikan selama 2 hari,
kemudian digantikan dengan tablet asam mefenamat 3x500 mg
selama satu hari, dan dua hari selanjutnya sebelum pasien
dianjurkan untuk berobat jalan, pasien diberikan tablet
meloxicam 1x15 mg.

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah
dan retensi urin. Setelah dilakukan pemeriksaan patologi anatomi
didapatkan diagnosis adenokarsinoma prostat. Menurut pasien skala
nyeri yang dirasakan berada pada skala 5. Saat itu pasien menerima
terapi nyeri dengan tablet natrium diklofenak 2x50 mg.

Jika berpatokan pada skala nyeri pasien yaitu 5 maka berdasarkan

referensi, pasien (kategori nyeri berat), dimana terapi yang dapat
diberikan ialah Paracetamol + NSAID+ Weak opioid atau mu-agonis
reseptor (kodein,tramadol).
Namun pada kasus ini pasien hanya menerima Natrium diklofenak
yang merupakan golongan NSAID.

Pada kasus ini pasien berada pada step 1, dan setelah terapi
menunjukkan perbaikan sehingga terapi tetap dilanjutkan.
Namun berdasarkan referensi, terapi NSAID sebaiknya tidak
lebih dari 2 minggu, karena efek samping baik kardiovaskular
maupun gastrointestinal.

Pada pasien ini manajemen analgesia pre-emptive yang

diberikan ialah berupa anastesi menggunakan bupivacaine
HCl 5 mg dengan teknik blok subaraknoid dan gel yang
mengandung lidokain yang dioleskan pada probe alat
TURP.


Selain itu pasien menerima injeksi ketorolak 30 mg diakhir
tindakan TURP karena pemberian secara intravena dengan
cepat mencapai kadar maximal dalam darah yaitu 3-5
menit dan bertahan selama 5-6 jam.

Dosis maksimal ketorolak per hari pada hari pertama

pemberian ialah 150 mg/hari dan untuk selanjutnya
maksimal 120 mg/hari. pemberian sebaiknya tidak lebih
dari 5 hari. Semua terapi analgesia preventif bertujuan
untuk mencegah nyeri post operasi.

Menurut Wollf & Wall,

ketika terjadi trauma pada saraf maka terjadi aktivasi
perifer serabut saraf tipe C sehingga menyebabkan inisiasi
impuls ke kornu dorsalis posterior kemudian akan diteruskan
ke otak sehingga menyebabkan terjadinya sensitisasi sentral.
Oleh karena itu dilakukan pre-emptive analgesia untuk
mencegah terjadinya nyeri akut post-operasi maupun nyeri
yang persisten.

Oleh karena itu pada kasus ini, pasien menerima analgesia

preventif berupa natrium diklofenak dan pre-emptive
analgesia menggunakan lidokain dan bupivakain HCl. Hal ini
sesuai dengan teori bahwa, pemberian analgesia preventif dan
analgesia pre-emptive dengan terapi multimodal lebih efektif
dari pada dengan terapi dosis tunggal.7

Manajemen nyeri post operasi yang diberikan post TURP pada pasien
ini berturut-turut yaitu: injeksi ketorolak 30mg/8jam yang diberikan
selama 2 hari, kemudian digantikan dengan tablet asam mefenamat
3x500 mg selama satu hari, dan dua hari selanjutnya sebelum pasien
dianjurkan untuk berobat jalan, pasien diberikan tablet meloxicam
1x15 mg.

..

Pemberian tablet asam mefenamat pada pasien ini diberikan hari

ketiga post operasi. Asam mefenamat merupakan golongan AINS non
selektif. Dalam hal ini pasien berpindah dari pemberian obat
analgesia sederajat dari cara intravena menjadi per oral.

Terapi anti nyeri yang terakhir diterima pasien ialah

meloksikam 1x15 mg. terapi ini diberikan, untuk nyeri
persendian yang dikeluhkan pasien. Meloksikam merupakan
golongan obat AINS selektif COX-2.

TINJAUAN PUSTAKA

Mekanisme nyeri:
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman
subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri
yaitu:
a. Transduksi,
b. Transmisi,
c. Modulasi dan,
d. Persepsi.

PATOFISIOLOGI NYERI
Nyeri yang terjadi disebabkan karena adanya:
a. Inflamasi pada saraf seperti pada temporal neuritis
b. Cedera pada saraf atau ujung saraf, seperti pada kerusakan
akibat tindakan pembedahan
c. Invasi sel-sel kanker pada saraf, contoh: Brachial Plexopathy
d. Cedera pada struktur medulla spinalis, thalamus, atau area
kortex yang memproses informasi nyeri sehingga menyebabkan
nyeri yang bersifat sulit dihilangkan, contoh: trauma spinal
e. Aktivitas abnormal pada alur persarafan sehingga dipersepsikan
sebagai nyeri. Contoh; phantom pain

PENILAIAN KLINIS NYERI

Penilaian terhadap kuantitas nyeri dapat menggunakan beberapa
parameter yaitu: Facial Expressions, Verbal Rating Scale (VRS),
Numerical Rating Scale (NRS) dan Visual Analogue Scale (VAS)

Facial Expressions ( Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)

Verbal Rating Scale (VRS)

Numerical Rating Scale (NRS)

Visual Analogue Scale (VAS)

KESIMPULAN

Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi

Mekanisme terjadinya nyeri transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi

Penilaian terhadap kuantitas nyeri dapat menggunakan beberapa parameter yaitu:

Facial Expressions, Verbal Rating Scale (VRS), Numerical Rating Scale (NRS) dan
Visual Analogue Scale (VAS)

Pencegahan/managemen terhadap nyeri post operasi yang persisten dapat dicapai

dengan pemberian analgesia preemptive (sebelum dilakukan tindakan insisi atau
pembedahan) dan perioperative (sebelum, selama dan setelah pembedahan) secara
adekuat.

Obat yang digunakan dalam managemen perioperatif ialah NSAID, OPIOID,

Anastesi blok saraf, anastesi infiltrasi, dan terapi multimodal.

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia. Nyeri dalam patofisiologi volume 2 edisi 6. EGC:Jakarta.2006. Pp: 1036-40
KM, Iqbal. Review Article: Managing postoperative pain. The ORION Medical Journal.
2009;Vol 32(1):623-628
Practice guideline Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative
Setting
Corke, Philip. Article: Postoperative pain management. General Hospital, Sydney.
2013;36(6):202-5
D, Wels., Management of postoperative pain. University of Witwatersrand: 2012;54(3)
(Suppl 1):S25-S28
Ripamonti,C.I. clinical practice guidelines: Management of cancer pain: ESMO Clinical
Practice Guidelines. Annals of Oncology 2012 Vol 23 ( 7)
N.,Vadivelu. Preventive analgesia for postoperative pain control: a broader
concept.2014;29(7)17-22.
Kopf, Andreas. Chapter 3: physiology of pain in Guide to pain management in LowResource settings. IASP. Kenya;2010
Eckman, Margareth. Professional Guide to Pathophysiology second edition. William and
Wilkons.Philadelphia:2011
Gurung regan, Chapter 9: Pin health psychology: a cultural approach. Watsword Chengage
Learning.United States:2010

Schaible., Peripheral and Central Mechanisms of Pain Generation. Institut fur

Physiologie. Springer; (2006) 177:328

Ministry of Health Republic of Rwanda: Pain management guideline:2012

Narinder Rawal, PostoperativePain Management Good Clinical Practice. Produced in consultation

with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy:2005

Shapiro, Fred. Chapter 16 Alternative pain control in Manual of office-based anesthesia

procedures. William and Lippincott: Philadelphia.2007

Depkes RI. Komite Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN): Panduan Nasional Penanganan Kanker
Prostat. 2015;Versi 1.0.

Umbas, Rainy. Saluran Kemih dan Alat Kelamin laki-laki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong.
EGC.Jakarta:2011

Deborah., Chapter 5: Analgesic in Cancer Pain Management second edition. Jones and Bartlett
Publishers: London.

Sinastra,Raymond. Natrium diclofenak in the Essence of Analgesia and Analgesics. Cambridge

University Press. Mexico:2011

Scumatcher, Mark. Anastesi Lokal dalam Farmakologi dasar dan Klinik Edisi 10. 2009. EGC:Jakarta

Oliveira, De. Perioperative Single Dose Ketorolac to Prevent Postoperative Pain: A Meta-Analysis
of Randomized Trials. Department of Anesthesiology, Northwestern University:2012.Vol 144(2)

Deborah., Chapter 5: Analgesic in Cancer Pain Management second edition. Jones and Bartlett
Publishers: London.

Dewoto, Hery. Analgesik Opioid dan Antagonis dalam Farmakologi Dan Terapi Edisi 5.
2011.FKUI:Jakarta

THANK YOU