KASUS SULIT

FRAKTUR OS HUMERI DEXTRA

CEREBRAL PALSY
OSTEOPOROSIS SEKUNDER
GIZI BURUK TIPE MARASMIK
GITA NOVALINA
MS PPDS I Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada
RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

Interesting point
Penegakan diagnosis
Manajemen

IDENTITAS
Nama
: an. MHA
No RM
: 01.28.51.XX
Tgl lahir
: 27 September
2016
Umur
: 10 tahun 11
bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Mergangsan,
DIY
Tgl masuk
: 17
September 2016

Keluhan Utama:
Patah tulang tangan kanan
atas (rujukan RS Wirosaban
dengan fraktur humerus
dextra)

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
1 HSMRS
Anak
tertimpa
kasur yang
disandarkan
di dinding
saat sedang
tiduran di
karpet
Lengan
kanan terasa
nyeri

Diperiksakan
ke RS

HMRS
Lengan terasa nyeri, membaik
dengan Paracetamol
Lengan sulit digerakkan
UGD RSS, dilakukan manajemen
bersama divisi ortopedi. Oleh ortopedi
dilakukan reduksi kemudian terapi
imobilisasi dengan uslab dan arm sling.
Pasien kemudian di rawat di Cemul.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Perawatan
hari ke 1
Dilakukan
pemeriksaan lab
DR, kimia darah,
rontgen thorax,EKG
Manajemen gizi
buruk
Konsul dan rawat
bersama subdivisi
endokrin

Perawatan
hari ke 2

Perawatan
bersama divisi
ortopedi
Manajemen gizi
buruk hari ke 2

Perawata
n hari ke
3
(Hari
pengambilan
kasus sulit)
Keluhan nyeri
lengan atas dan
sulit digerakkan.
Tidak ada
demam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat dirawat inap pada usia 9 bulan
dan 1 tahun karena pneumonia
Saat rawat inap usia 9 bulan diketahui
terdapat keterlambatan motorik (hanya
bisa tengkurap, belum bisa mengangkat
kepala), dilakukan CT scan, hasil: normal
fisioterapi 2x seminggu
Riwayat kejang disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ada riwayat penyakit diabetes millltus pada
nenek dari Ibu
Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat lumpuh layu disangkal
Riwayat gangguan serupa disangkal
Riwayat penyakit keganasan disangkal

SIMPULAN : Terdapat risiko penyakit yang diturunkan dalam keluarga

SILSILAH KELUARGA

IWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Perawatan antenatal

Ibu hamil anak ketiga saat usia 29 th, kontrol rutin di SpOG,
mendapat vitamin dan penambah darah. Riwayat
tekanan darah tinggi (-), muntah-muntah berlebihan (-),
anemia (-), perdarahan (-).

Riwayat
persalinan
Lahir
di tolong bidan, cukup bulan, spontan. Lahir langsung menangis. Air
ketuban jernih. BBL 2900 gram.

Riwayat pasca
persalinan
Kontrol
rutin di RSIA. Tidak ada riwayat sakit selama satu bulan pertama.

SIMPULAN : Riwayat ANC, NC dan PNC baik

RIWAYAT MAKANAN
Usia
0-6 bulan
6-9 bulan
9 bulan 1
tahun
1 7 tahun
7 tahun sekarang

Jenis dan frekuensi makanan

ASI + susu formula 8-12 x 3045cc
Susu formula + bubur susu 3 x
porsi
Susu formula + bubur tim blender
3 x 1 porsi
Nasi lembek blender 3 x 1 porsi
Nasi, sayur, lauk pauk (ayam,
ikan, tempe, tahu), 3 kali sehari

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN

KEPANDAIAN
Motorik kasar

Motorik halus

Corat coret
: 2 tahun
Tengkurap
: 9 bulan
Menulis huruf
: 7 tahun
Mengangkat kepala : 1
tahun
Sejak usia 5 tahun disadari
orangtua kaki anak tidak
dapat diluruskan, tidak bisa Sosial
tengkurap dan tidak bisa
Bahasa
Bahasa
Senyum spontan
: 1 bulan
mengangkat kepala
Akrab dengan usia sebaya :
Mengucap mama
:9
5 tahun
bulan
Saat ini anak memakai baju
Mengucap kalimat
:2
dan celana dengan bantuan
tahun
orangtua
Menyebut warna : 4 tahun
Bertanya
diskusi
:6
Saat ini,& anak
homeschooling
di rumah, kemampuan
tahun

setara SD

Tedapat keterlambatan motorik

STATUS IMUNISASI
BCG : 1x, umur 1 bulan, di posyandu, skar 2 X 2 mm
DPT : 3x, umur 2,4,6 bulan, di SpA
Polio : 4x, umur 0,2,4,6 bulan, di SpA
Hepatitis B : 4x, usia 0,2,4,6 bulan, di RSIA dan SpA
Campak : 1x, usia 10 bulan di RSIA
BIAS (DT dan Td) : belum

Simpulan: Vaksinasi dasar lengkap sesuai PPI,

tidak sesuai IDAI

SOSIAL EKONOMI DAN

LINGKUNGAN

Sosial
ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu tidak bekerja,
penghasilan Rp 10.000.000/bulan.
Lingkungan
Anak tinggal bersama orangtua, 2 kakak dan 1 adik
(total penghuni rumah 6 orang) di rumah sendiri
ukuran 20x15 m. Rumah berlantai keramik dan
beratap genteng, ventilasi dan pencahayaan
cukup. Sumber air berasal dari PDAM. BAB di WC.
SIMPULAN : sosial ekonomi menengah keatas dan lingkungan
cukup

ANAMNESIS SISTEM
Termoregulasi
: demam (-)
Sistem serebrospinal: kejang (-), penurunan kesadaran
(-), tidak bisa tengkurap maupun miring sendiri
Sistem kardiovaskuler : sianosis (-), bedebar (-)
Sistem respiratorius : batuk (-) sesak nafas (-)
Sistem gastrointestinal
: mual (-), BAB biasa
Sistem muskuloskeletal
: sulit miring, tengkurap.
Terdapat keterbatasan gerak lengan kanan
karena patah tulang
Sistem urogenital
: BAK dengan pampers
Sistem integumentum : tak ada keluhan

SIMPULAN : terdapat permasalahan pada sistem serebrospinal dan

muskuloskeletal

PEMERIKSAAN FISIK (19-92016)

Kesan Umum :
tampak lemah, compos mentis, tampak sangat
kurus, berbaring dengan posisi terlentang dengan
kaki terlipat kesan ada kontraktur
Tanda utama :
Nadi : 105x/menit, cukup, teratur, sama
keempat ekstremitas
Frekuensi napas : 28x/menit, teratur
Suhu (aksila)
: 36,60C
Tekanan Darah : 100/75 mmHg (P90 P95)
Skala Nyeri
: VAS 2

Simpulan : sangat kurus dan ada

ANTROPOMETRI
Berat badan : 12,5 kg
Tinggi badan : 124,0 cm
Lingkar kepala (LK) : 51,0 cm
Lingkar dada : 47,5 cm
Lingkar perut: 50,0 cm
Lingkar lengan atas : 9,5 cm
Tinggi badan menurut usia : z-score<-3
BMI menurut usia : z-score<-3
Lingkar kepala (Nellhaus): -2 < SD < +2

Simpulan : gizi buruk tipe

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
: dalam batas normal
Kelenjar limfe : limfonodi tak teraba
Otot
: hipotrof
Tulang
: terdapat deformitas os
humeri dextra
Sendi
: terdapat kontraktur pada
kedua kaki

Simpulan: hipotrof, deformitas dan

PEMERIKSAAN FISIK
Dada
Bentuk pigeon chest, simetris, tidak ada retraksi
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tampak
Palpasi : iktus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi :
Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal
kanan.
Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri.
Batas kiri bawah : sela iga IV garis midclavicula kiri.
Auskultasi
: suara I tunggal, suara II tunggal, bising
jantung (-)

Simpulan: pigeon chest

PEMERIKSAAN FISIK
Paruparu Kanan

Depan/Belaka
Kiri
ng
Pengembangan
Pengembangan
Inspeksi
paru simetris
paru simetris
fremitus tidak
fremitus tidak
Palpasi
diperiksa
diperiksa
Sonor
Sonor
Perkusi
Suara dasar
Suara dasar
Auskultasi
vesikular, tidak ada
vesikular, tidak ada
suara abnormal
suara abnormal

Simpulan: paru dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Abdome
nInspeksi

: dinding perut lebih rendah dari dinding

dada
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani (+)

Anogeni
Laki-laki
tal
Kedua testis belum turun
Simpulan: undescensus testis bilateral

PEMERIKSAAN FISIK
Anggota
Gerak
Akral hangat, nadi kuat
Kepala
Ukuran : normosefal
Bentuk : mesocephal
Mata: konjungtiva tak anemis
Hidung : tidak terdapat sekret
Telinga : tidak terdapat sekret
Mulut : dalam batas normal
Gigi
: caries dentis (-)
Simpulan: dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Lengan
Tungkai
Gerakan
T/BT
BT/BT
Kekuatan
sdn/444
333/333
Tonus
sdn/
/
Trof
hipotrof
hipotrof
Klonus
Ref. fsiologis
sdn/N
N/N
Ref. patologis
(-)
(-)
Sensibilitas
sdn/dbn
dbn/dbn
Meningeal sign

tidak diperiksa

Simpulan : tetraparese spastik

Parameter

LABORATORIUM
17-9-2016

Unit

Reference
Range

Erytrocyte

4.39

10^6/l

Hemoglobin

13.4

g/dl

12.0 15.6

Hematocrit

39.1

35.0 49.0

WBC

15,450

/L

4,500
13,500

MCV

89.1

fL

80.0 94.0

MCH

30.5

Pg

26.0 32.0

MCHC

34.2

g/dL

32.0 36.0

Thrombocyte

484,000

/ L

150.000450.000

RDW

15.4

11.5 15.5

Neutrophil

75.5

50 70

Lymphocyte

18.9

25 40

Monocyte

3.3

2.0 11.0

Eosinophil

0.4

1.0 4.0

4.0-5.4

Parameter

19-9-2016

Unit

Reference
Range

Blood group

Phospatase alkali

156

U/L

50 136

Blood glucose

95

Mg/dl

74 140

Natrium

138

Mmol/l

136 145

Kalium

4.33

Mmol/l

3.5 5.1

Cloride

100

Mmol/l

98 107

Calcium

2.22

Mmol/l

2.1 2.5

Phosphat
anorganic

5,0

Mg/dl

2,7 4.5

Magnesium

2,04

BUN

8.0

Mg/dl

6,0 20,0

Creatinin

0,15

Mg/dl

0.7 1.2

AGD

17-92016

Reference
Range

FiO2

25,0

Temp

36.0

pH

7.39

7.35 7.45

pCO
2

40.6
mmHg

35.0 45.0

pO2

86.0
mmHg

80 95.0

SO2
%

96.6

96.0 97.0

Hct

38.0 %

39.0 49.0

Hb

12.5 g/dl

13.2 17.3

BE
ecf

-0.3
mmol/l

Beb

0.4 mmol/l

SBC

24.8
mmol/l

HCO
3

25.1
mmol/l

21.0 28.0

TCO2

26.4
mmol/l

127.3
mmol/l

AaDO2

41.3
mmHg

a/A

0.7

PO2/
FIO2

366.2
mmHg

RI

0.5

O2

17.4 mL/dl

Rontgen
thorax

Kesan:
Bronchitis
Osteoporotic
Cor tidak valid dinilai

Rontgen Os Humeri
Dextra

Kesan
Fraktur patologis os humeri dextra
pars tertia media
Osteoporotik

EKG

Diagnosis Kerja
Fraktur patologis tertutup os humeri
dextra pars tertia media
Cerebral plasy tetraparese spastik
Osteoporosis sekunder ec imobilisasi
DD vitamin D resistant rickets
Undescensus testis bilateral
Gizi buruk tipe marasmik

RENCANA
PENGELOLAAN

A. Rencana Tindakan
- Konsultasi neurologi anak
- Cek PTH dan vitamin D
- Fisioterapi
B. Rencana Pengobatan
dan Diit
Imobilisasi
den uslab & arm sling hingga 4 minggu

kemudian evaluasi
Parasetamol 130 mg/6 jam
Manajemen gizi buruk
- E: 80-100kkal/kg/hr
P: 1-1.5 gram/kg/hr
C: 100-130 ml/kg/hr
- Nutrinidrink 8x100ml via NGT
- Nasi tipe C 3x1/2 porsi
- Zinc 10mg/hr po
- sanbeplex 0.5ml/hr po
- Asam folat 1 mg/hr po

Konsultasi Neurologi
Keadaan anak tidak hanya sekedar
CP tapi sudah sampai deformitas
seluruh tubuh dan mendekati cacexia
dengan kontraktur dimana-mana
bagian dari tulang-tulang dan
sendinya
Adakah suatu inborn error
metabolism?
Saran : Ro pelvis, cruris dan femur
dengan sentrasi tulang

Kesan
Ro pelvis : osteoporosis diffuse
Ro cruris dextra et sinistra :
osteoporosis diffuse
Ro femur dextra et sinistra :
Osteoporosis diffuse dengan atrofi
sistem tulang
Union fracture os femur dextra pars
tertia media, callus +, aposisi dan
alignment baik
Tak tampak tanda-tanda osteomyelitis

Diagnosis Akhir

Fraktur patologis tertutup os humeri

dextra pars tertia media
Cerebral plasy tetraparese spastik
Osteoporosis sekunder ec imobilisasi
DD vitamin D resistant rickets
Undescensus testis bilateral
Gizi buruk tipe marasmik

Terima kasih
Mohon Asupan

NadiRR Suhu

12/8

13/8

14/8

15/8

16/8

17/8

18/8

180 100 40
DR

160 80

39

140 60

38

120 40

37

100 20

36

80

35

10

Perawatan
hari ke-

Manitol iv
Cefotaxim iv
MP iv
Piracetam po
Haloperidol iv

UR

LP

KD

01

USG

02

03

04

05

06

07

Perempuan
11 tahun 10
bulan
Sulit menulis
Berjalan
sempoyong
an
Riw trauma
(-)
Abnormality
Demam (-)
Penurunan
of volitional
kesadaran
movement
(-)
olny
Movemen
t
Disorder
Abnormali
ty
involuntar
y
movement
Sulit BAK
Cystitis
s
Gaduh
gelisah

Mata
merah
dengan
discharg

Gangguan
Mental
Organik

Konjunctivi
tis

Toksisita
s
Post
infeksi

Akut
Ataxia
Kronis

Korea

cerebellitis
Brainstem
encephalitis
Trauma
Perdarahan
cerebral

MRI
CT
Scan

Kongenita
Non progresif
l
ataxia
Progresi
10-20%
f
Glioma
ataxia
Pontin
Tumor

Tremor
Distoni
a

Metaboli
k
Geneti
k

Astrocyto
ma
15-25%

Friedrich ataxia
Autosom
resesif,
2/50.000

1-

Ataxia
teleangiectasis
Autosom
resesif, 1/40.000100.000
Teleangiektasis in sun
exposed skin &
conjunctiva