GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA

Pembimbing:
dr. Retno, Sp. P

Anggota Kelompok:
Hambali Humam Macan, S. Ked
Hera Julia Garamina, S. Ked
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2015

G lobal
INitiative for
A sthma

Pendahuluan

Asma adalah salah satu penyakit kronik yang

umum di dunia dengan estimasi berkisar 300 juta
individu yang terkena penyakit ini. Prevalensi asma
meningkat di banyak negara berkembang,
terutama pada anak-anak.

DEFINISI, DESKRIPSI DAN DIAGNOSIS ASMA

Asma : penyakit heterogen dengan karakteristik

inflamasi kronik dari jalan nafas.
Karakteristik asma:
1. wheezing
2. nafas pendek
3. dada sesak
4. batuk
5. variasi keterbatasan aliran udara ekspirasi

 Jenis jenis Asma:

a)Asma Alergik

Umumnya pada anak-anak

Berkaitan dengan riwayat penyakit dahulu dan/atau
riwayat keluarga dengan penyakit alergi
Respon baik terhadap inhalasi kortikosteroid.
b)Asma Non-alergik

Gambaran sel inflamasi: neutrofili, eosinofil atau

hanya terdiri dari beberapa sel inflamasi
(paucigranulocytic)
Respon terhadap ICS kurang baik

c) Late onset Asma

Pada dewasa terutama wanita

Muncul pertama kali saat dewasa
Sering membutuhkan dosis yang lebih tinggi terhadan
ICS atau relatif refrakter terhadap kortikosteroid
d) Asma dengan keterbatasan aliran udara tetap

Beberapa pasien dengan asma lama yang berkembang

menjadi ketrbatasan aliran udara menetap yang
berhubungan dengan remodelling jalan nafas.
e) Asma dengan Obesitas

sedikit peradangan eosinofili saluran nafas

Diagnosis Asma
Diagnosis asma harus berdasarkan pada:

Riwayat karakteristik gejala

Bukti adanya keterbatasan aliran udara, dari pemeriksaan
bronkodilator atau tes lainnya

Karakteristik Asma umumnya berupa inflamasi jalan

nafas dan hiperresponsif jalan napas, namun hal

tersebut tidak membantu dalam menegakkan
diagnosis asma

Diagnosis Asma - Gejala

Gejala respiratory yang meningkatkan kemungkinan asma:
lebih dari 1 gejala
gejala memberat pada malam atau dini hari
gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitas berubah
gejala dipicu oleh infeksi virus, latihan, paparan alergen,
perubahan cuaca atau iritan
Gejala respiratory yang menurunkan kemungkinan asma:
- batuk tanpa gejala respiratori lain
- produksi dahak yang kronik
- nafas pendek yang berkaitan dengan pusing, atau parastesia
- nyeri dada
- exercise-induced dyspnea dengan stridor

Diagnosis Asma pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien asma

Sering normal
Wheezing pada auskultasi, terutama pada ekspirasi paksa
Wheezing juga ditemukan pada kondisi lain, contohnya:
Infeksi respiratori
PPOK
Upper airway dysfunction
Obstruksi endobronchila
Inhalasi benda asing
Wheezing mungkin tidak ditemukan pada asma eksaserbasi
(silent chest)

Diagnosis Asma variasi keterbatasan jalan napas

Konfirmasi keterbatasan jalan napas
Penurunan FEV1/FVC (minimal 1 kali, saat FEV1 rendah)
Rasio FEV1/ FVC normalnya >0.75 0.80 pada dewasa, dan
>0.90 pada anak-anak
Konfirmasi variasi fungsi paru
Makin besar variasi atau variasi waktu yang makin meningkat maka
meningkatkan kemungkinan diagnosis asma
Perbaikan dengan bronkodilator (dewasa: peningkatan FEV1>12% dan
>200mL; Anak: peningkatan >12% prediksi)
Peningkatan variabel diurnal dari 1-2 minggu, dua kali sehari pmantauan
PEF
Peningkatan signifikan FEV1 or PEF setelah 4 minggu terapi kontrol
Jika pemeriksaan awal negatif:

Ulangi ketika pasien simptomati atau setelah bronkodilator\

Pertimbangkan pemeriksaan tambahan (terutama anak 5 years, atau orang
tua)

Patient with
respiratory symptoms

Alur Diagnosis Asma

Are the symptoms typical of asthma?

NO

YES

Detailed history/examination
for asthma
History/examinationsupports
asthma diagnosis?
Clinical urgency, and
other diagnoses unlikely

Further history and tests for

alternative diagnoses

NO

Alternative diagnosis confirmed?

YES

Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma diagnosis?

NO
YES

Repeat on another
occasion or arrange
other tests

NO

Confirms asthma diagnosis?

Empiric treatment with
ICS and prn SABA

YE
S

YES

Review response

Consider trial of treatment for

most likely diagnosis, or refer
for further investigations

Diagnostic testing
within 1-3 months

Treat for ASTHMA

Treat for alternative diagnosis

Diagnosis Banding

PENILAIAN ASMA
Asma terkontrol 2 hal:

1.

Menilai gejala terkontrol hingga 4 minggu

Menilai faktor resiko pada keadaan respon yang buruk, termasuk
fungsi saluran napas bawah

Pengobatan

2.

Teknik inhaler dan kepatuhan

Tanyakan efek samping
Apakah pasien telah menuliskan rencana pengobatan asma? Does the
patient have a written asthma action plan?
Apa sikap pasien dan tujuan pasien terhadap asma mereka?

Komorbiditas

3.

Pertimbangkan rhinosinusitis, GERD, obesitas, obstructive sleep

apnea, depresi, anxietas
Hal ini berkontribusi terhadap gejala dan kualitas hidup yang rendah

Penilaian keparahan asma

Bagaimana?

Tingkat keparahan asma dinilai secara retrospektif dari tahap terapi

dimulai sampai gejala terkontrol dan eksaserbasi

Kapan?

Setelah pasien menjalani terapi kontrol selama beberapa bulan

Tingkat keparahan asma tidak statis dapat berubah beberapa bulan atau
tahun

Kategori tingkat keparahan asma :

Asma ringan: terkontrol baik dengan step 1 atau 2 (SABA atau dosis
rendah kortikosteroid inhalasi)
Asma sedang: terkontrol baik dengan Step 3 (dosis rendah ICS/LABA)
Asma berat: Step 4/5 (dosis sedang atau tinggi ICS/LABA add-on), atau
tidak terkontrol dengan terapi tersebut

GINA assessment of symptom

control

A. Symptom control

In the past 4 weeks, has the patient had:

Level of asthma symptom

WellPartly
Uncontrolled
control
controlled

controlled

None of
these

1-2 of
these

Daytime asthma symptoms more

than twice a week?
Yes No
Any night waking due to asthma?
Yes No
Reliever needed for symptoms*
more than twice a week?

3-4 of
these

Yes No
Any activity limitation due to asthma?
Yes No

B. Risk factors for poor asthma outcomes

Assess risk factors at diagnosis and periodically

Measure FEV1 at start of treatment, after 3 to 6 months of treatment to record the patients

Penilaian faktor resiko pada asma dengan respon

yang buruk

PENATALAKSANAAN ASMA
Tujuan penatalaksanaan asma:

1. Gejala terkontrol dan memaksimalkan

aktivitas sehari-hari
2. Mengurangi resiko terjadinya eksaserbasi,
keterbatasan aliran udara tetap, dan efek
samping medikasi

Siklus dasar management asma

Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors

GINA 2015, Box 3-2

Farmakoterapi
STEP 5
STEP 4
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE

STEP 1

STEP 2

Low dose ICS

Other Consider low
controller
dose ICS
options
RELIEVER

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

STEP 3

Low dose
ICS/LABA*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)

Refer for
add-on
treatment
Med/high
e.g.
ICS/LABA anti-IgE

Add tiotropium#
High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)

Add
tiotropium#
Add low
dose OCS

As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
# Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of
exacerbations; it is not indicated in children <18 years.
GINA 2015, Box 3-5, Step 1

Kortikosteroid inhalasi

Inhaled corticosteroid

Total daily dose (mcg)

Low

Medium

High

Beclometasone dipropionate (CFC)

200500

>5001000

>1000

Beclometasone dipropionate (HFA)

100200

>200400

>400

Budesonide (DPI)

200400

>400800

>800

Ciclesonide (HFA)

80160

>160320

>320

Fluticasone propionate (DPI or HFA)

100250

>250500

>500

Mometasone furoate

110220

>220440

>440

4001000

>10002000

>2000

Triamcinolone acetonide

GINA 2015, Box 3-6 (1/2)

Lanjutan....
Inhaled corticosteroid

Total daily dose (mcg)

Low

Medium

High

Beclometasone dipropionate (CFC)

100200

>200400

>400

Beclometasone dipropionate (HFA)

50100

>100200

>200

Budesonide (DPI)

100200

>200400

>400

Budesonide (nebules)

250500

>5001000

>1000

80

>80160

>160

Fluticasone propionate (DPI)

100200

>200400

>400

Fluticasone propionate (HFA)

100200

>200500

>500

110

220<440

440

400800

>8001200

>1200

Ciclesonide (HFA)

Mometasone furoate
Triamcinolone acetonide

GINA 2015, Box 3-6 (2/2)

Intervensi Non-farmakologi
Hindari paparan asap rokok
Batasi aktivitas fisik
Asma okupasional

Tanyakan pada pasien dengan asma onset dewasa mengenai

riwayat pekerjaan. Hindari pencetus sesegera mungkin

Hindari pengobatan yang memperburuk asma

Selalu tanyakan tentang asma sebelum memberikan NSAIDs

atau beta-blockers

Hindari alergen

(tidak direkomendasikan sebagai strategi umum untuk asma)

Kapan dimulainya terapi kontrol pada asma??

Stimulai terapi kontrol sedini mungkin

Untuk hasil yang baik, mulai terapi kontrol segera setelah

diagnosis asma ditegakkan
Indikasi untuk reguler ICS dosis rendah:
Gejala asma lebih dari 2 kali dalam 1 bulan
Terbangun karena asma lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
Gejala-gejala asam dan faktor resiko eksaserbasi
Pertimbangkan untuk step yang lebih tinggi jika:
Gejala asma yang menggangu sepanjang hari
Terbangun karena asma 1 kali atau lebih dalam seminggu,
terutama jika terdapat faktor resiko eksaserbasi
Jika asma dengan gambaran eksaserbasi:
Berikan steroid oral kerja cepat dan mulai terapi kontrol
reguler (meliputi ICS dosis tinggi atau dosis sedang, kemudian
turunkan)

Penilaian respon terapi

Kapan penilaian respon terapi?

1-3 bulan setelah terapi dimulai, kemudian setiap 3-12 bulan

Selama kehamilan, setiap 4-6 minggu
Setelah eksaserbasi, setiap minggu

Stepping up terapi asma

Sustained step-up, minimal 2-3 bulan jika respon buruk

Short-term step-up, untuk 1-2 minggu meliputi infeksi virus atau
alergen
Day-to-day adjustment
Untuk pasien dengan terapi dosis rendah ICS/formoterol maintenance
and reliever regimen*

Stepping down terapi asma

Pertimbangkan step-down setelah gejala terkontrol baik selama 3 bulan

Temukan dosis minimum yang efektif pada masing-masing pasien yang
dapat mengontrol gejala maupun eksaserbasi

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait

dengan asma
Riwayat asma yang membutuhkan intubasi dan ventilation

mekanik
Perawatan darurat terkait asma pada beberapa tahun
sebelumnya
Saat menggunakan atau baru berhenti menggunakan
kortikosteroid oral
Tidak sedang menggunakan corticosteroids inhalasi
Over dalam penggunaan SABA, terutama menggunakan
lebih dari satu tabung salbutamol
Mempunyai sebuah riwayat penyakit kejiwaan atau masalah
psikososial
Ketidakpatuhan dengan obat asma
Alergi makanan pada pasien dengan asthma

Asma eksaserbasi

ASMA EKSASERBASI

Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan

peningkatan progresif gejala sesak napas, batuk, mengi atau

sesak dada dan penurunan progresif fungsi paru-paru.
Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan riwayat asma

atau terkadang presentasi pertama asma. Biasanya terjadi

karena paparan agen eksternal (misalnya virus infeksi
saluran pernapasan atas, serbuk sari atau polusi) dan / atau
kepatuhan dengan obat pengontrol

PRIMARY CARE

ASSESS the CHILD

Child presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

or acute wheezing episode

Consider other diagnoses

Risk factors for hospitalization
Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE
Breathless, agitated
Pulse rate 200 bpm (0-3 yrs) or 180 bpm (4-5
yrs)
Oxygen saturation 92%

START TREATMENT
Salbutamol 100 mcg two puffs by pMDI +
spacer
or 2.5mg by nebulizer
Repeat every 20 min for the first hour if needed
Controlled oxygen (if needed and available):
target saturation 94-98%

MONITOR CLOSELY for 1-2 hours

Transfer to high level care if any of:
Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs
Any signs of severe exacerbation
Increasing respiratory rate
Decreasing oxygen saturation

GINA 2015, Box 6-8 (2/3)

SEVERE OR LIFE THREATENING

any of:
Unable to speak or drink
Central cyanosis
Confusion or drowsiness
Marked subcostal and/or sub-glottic
retractions
Oxygen saturation <92%
Silent chest on auscultation
Pulse rate > 200 bpm (0-3 yrs)
or >180 bpm (4-5 yrs)
URGENT

TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE

(e.g. ICU)
While waiting give:
Salbutamol 100 mcg 6 puffs by
pMDI+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repeat
every 20 min
as needed.
Oxygen (if available) to keep saturation 9498%
Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2
yrs; max. 30 mg for 25 yrs) as a starting
dose
Consider 160 mcg ipratropium bromide
(or 250 mcg by nebulizer). Repeat every
20 min for 1 hour if needed.

Global Initiative for Asthma

TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE

(e.g. ICU)

MONITOR CLOSELY for 1-2 hours

Transfer to high level care if any of:
Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs
Any signs of severe exacerbation
Increasing respiratory rate
Decreasing oxygen saturation
IMPROVING

CONTINUE TREATMENT IF NEEDED

Worsening,
or failure to
respond to
10 puffs
salbutamol
over 3-4 hrs

Monitor closely as above

If symptoms recur within 3-4 hrs
Give extra salbutamol 2-3 puffs per hour
Give prednisolone 2mg/kg (max. 20mg for
<2 yrs; max. 30mg for 2-5 yrs) orally

While waiting give:

Salbutamol 100 mcg 6 puffs by
pMDI+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repeat
every 20 min
as needed.
Oxygen (if available) to keep saturation 9498%
Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2
yrs; max. 30 mg for 25 yrs) as a starting
dose
Consider 160 mcg ipratropium bromide
(or 250 mcg by nebulizer). Repeat every
20 min for 1 hour if needed.

IMPROVING

DISCHARGE/FOLLOW-UP PLANNING
Ensure that resources at home are adequate.
Reliever: continue as needed
Controller: consider need for, or adjustment of, regular
controller
Check inhaler technique and adherence
Follow up:within 1-7 days
Provide and explain action plan

FOLLOW UP VISIT
Reliever: Reduce to as-needed
Controller: Continue or adjust depending on cause of exacerbation, and duration of need for extra salbutamol
Risk factors: Check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including
inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?
Schedule next follow up visit

GINA 2015, Box 6-8 (3/3)

Global Initiative for Asthma

TERIMAKASIH