EVC Crnico

Josu Sandoval Reyes

DEFINICIN
Accidente vascular
cerebral se aplica al
sndrome neurolgico
focal repentino,
ocurrencia sbita de un
dcit neurolgico
focal no convulsivo
Enfermedad
cerebrovascular indica
cualquier anormalidad
cerebral que resulta de
un proceso patolgico
de los vasos
sanguneos

Isqumico (oclusin por un

embolo)
Hemorrgico (rotura de un
vaso)
Alteracin de vasos y sangre
Emblico
Hemorrgico
Trombtico

RECORDATORIO

Macroscpicos

Los procesos
patolgicos se
dividen como:

Embolia
Trombosis
Diseccin
Rotura de un vaso

Bsicos o
primarios
Ateroesclerosis
Alteracin
hipertensiva
ateroesclertica,
Arteritis
Dilatacin aneursmica
Malformacin del
desarrollo

RECORDATORIO
Enfermedad vascular cerebral

Isqumica
Hemorrgica
Trombosis venosa
Demencia vascular

TROMBOSIS DE VENAS Y
SENOS VENOSOS
CEREBRALES

Tr o m b o s i s v e n o s a c e r e b r a l : a s p e c t o s a c t u a l e s d e l d i a g n s t i c o
y t r a t a m i e n t o , G . G u en th er a , , A . A r a u z b

INTRODUCCIN

La trombosis de
los senos venosos
cerebrales, en
particular del
sagital superior o
lateral y las venas
tributarias
corticales y
profundas

La trombosis
venosa cerebral
se desarrolla en
relacin con
infecciones del
odo y los senos
paranasales
adyacentes o con
meningitis

La oclusin de las
venas corticales
que son
tributarias de los
senos durales
adopta la forma
de un infarto
venoso

INTRODUCCIN

Los casos de trombosis de

venas cerebrales pueden
deberse a una mutacin en el
gen del factor V o de
protrombina

La presencia de lesiones
cerebrales mltiples en
territorios arteriales no tpicos y
la mayor tendencia
hemorrgica favorecen la
trombosis venosa sobre la
arterial

ANATOMA

Drenaje
supercial y
profundo
Sup: SSS
Prof: Sust
blanca y
ganglios
basales en
Vena de
GALENO

Senos durales

POSTSUP
Seno sagital
superior e
inferior
Senos
laterales
Seno
cavernoso
(ANTINF)
Seno recto.

Final: Vena
Yugular interna

ANATOMA
Los
senos
cavernos
os

en la base del crneo

Por sus paredes laterales discurren los

nervios motor ocular comn (III), troclear
(IV) y las ramas oftlmica y maxilar del
trigmino (V).
En su parte medial se encuentra el nervio
motor ocular externo (VI) y la arteria
cartida interna rodeada por su plexo
simptico.

Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnstico y

tratamiento, G. Guenther a, , A. Arauz b

TIPOS DE TROMBOSIS

Trombosis de venas corticales

superciales
Trombosis de senos durales
Trombosis del seno cavernoso
Trombosis de venas cerebrales
profundas

TROMBOSIS DE VENAS CORTICALES

SUPERFICIALES
Grandes infartos hemorrgicos
super ciales
Tendencia a convulsiones
parciales
Hemiparesia
Hemianopsia incompleta
Afasia

Vena de Labb lbulo

temporal
Trolard parietal
No aumenta la PIC (como en
durales)
Dx por MRV o fase venosa de
un angiograma

TROMBOSIS DE SENOS DURALES

Longitudinal

HIC, cefalea , vmitos y

papiledema. Coincide con
infarto hemorr gico
Si la trombosis de propaga a
venas cortica les:
Paraparesia, hemiparesia,
sntomas sensitivos uni o
bilaterales o afasia
La imagen ra diolgica com n
Infarto hemorrgico super cial
bilateral paramediano parietal
o frontal o congestion venosa
edematosa
CT con goteo de contraste
Seno longitudinal no se
opaci ca : Signo D vaco

Laterales
Lateral: infarto
hemorrgico en
convexidad del temporal
con edema vasgeno
CT, Arteriografa y MRV se
visualiza la oclusin
Venas como sacacorchos
en angiograma

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

Seno cavernoso

Anterior
Quemosis y proptosis
intensas
III, IV, VI y rama oftlmica del
V
Posterior
Abarca seno petroso inferior
Parlisis en VI, IX, X y XI
Sin proptosis
Abarca el seno petroso
superior
Parlisis del trigmino
HIC sin dilatacin ventricular

TROMBOSIS DE LA VENA CEREBRAL PROFUNDA

Menos
frecuente y
ms indenida
Infarto
bitalmico
Reversible

EPIDEMIOLOGA

3-4/ 1 000 000

Adultos

7/1 000 000

Nios y
neonatos

0,5% de todos
los EVC

Mujeres 20-35
aos
(embarazo,
puerperio y
anticonceptivo
s)

SSS, SL y ST

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FISIOPATOLOGA
Dos escenarios posibles

Trombosis de las venas cerebrales

con efectos locales
Trombosis de los senos venosos
con incremento de la PIC

TVC
Causa:
Edema cerebral
citotxico y
vasgeno en el
sitio de la
obstruccin
venosa
Aumento de la PIC
por la obstruccin
en el drenaje de
LCR

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FISIOPATOLOGA
+ PV
retrgrada

Trombosi
s

Edema
focal y
zona de
infarto
venoso
Venas dilatadas,
edema,
hemorragias
petequiales y
dao neuronal
isqumico

+ PIC
retardo
en el
vaciamie
nto

- de
absorcin
del LCR
en
vellosida
des

Circulacin
colateral:
Suficiente:
Sntomas
de HIC
Insuficiente
: Isquemia
e infarto
venoso

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Predisposicin para trombosis:

Pldoras anticonceptivas
Posparto
Post-quirrgico
Cncer (pncreas)
Cardiopatas congnitas cianticas
Caquexia en lactantes
Enf. Drepanoctica
Sx de Ac antifosfolipidos
Enf. de Behcet
Mutacin del factor V de Leiden
Deciencia de protena S o C
Resistencia a la protena C activada
Deficiencia de antitrombina III
Policitemia
Trombocitemia
Hemoglobinuria nocturna paroxstica

SSS, SL y ST
2/3 ms de una vena cerebral
Se divide en

Sptico o no sptico
15%- 20% no se identi ca
etiologa
Grave pero potencialmente
tratable
Adultos jvenes

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EMBARAZO Y PUERPERIO
Estado hipercoagulable
Exacerbado por
deshidratacin y anemia
ferropnica

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Forma de inicio variable
Depende del territorio
venoso

30% es

Agudo <48
h
50%
Subagudo
48h-30das
o 6 meses

Cefalea 90% casos

D cit motor 50% casos
Focalizacin neurolgica
Obsttrico e infecciosoCrisis convulsivas
tempranas 44% casos
Nauseas y vmitos 25%
HIC
casos
Enf. Inflamatorias y D cit focales 24% casos
trastornos de la
coagulacin

Sugieren la localizacin

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MANIFESTACIONES CLNICAS
Patrones clnicos de
TVC

Sndrome focal:

cefalea crisis convulsivas o afecciones al

edo. Mental

HIC aislada:

Cefalea, nauseas vmitos y papiledema

Encefalopata Subaguda
Difusa:
Sndrome del Seno
cavernoso:

Alteracin del Edo. Mental

Oftalmopleja dolorosa, quemosis y
proptosis.

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DIAGNSTICO NEURORRADIOLGICO
Tomografa computarizada
En urgencias es el primero
en realizarse
Detecta lesiones
parenquimatosas
30% es normal
Infartos se vuelven
hemorragias

Resonancia Magntica

Con rma el Dx junto con

venorresonancia
<5 das: Isointensos T1 e
hipointensos en T2
5-35 das: Hiperintensas en
T1 y T2

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SIGNOS NEURORRADIOLGICOS
Directos

Visualizacin del trombo en

el vaso afectado

Indirectos

Son consecuencia del dao

en el parnquima cerebral
Originado por la isquemia
ante la obstruccin

DIAGNSTICO NEURORRADIOLGICO
Signo de la cuerda
25%
Inespec co
TC sin contraste
Flujo lento lo puede producir
Trombosis en vena cortical,
imagen de seno hiperdenso
alargada con relacin al
parnquima
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DIAGNSTICO NEURORRADIOLGICO
Signo del tringulo denso
En primeras dos semanas hasta
en el 60% de los pacientes
Trombo fresco en la parte
posterior del SSS
IRM Hiperintenso

Inespec co
Falsos positivos en pacientes
con hematocrito elevado o
deshidratacin.
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DIAGNSTICO NEURORRADIOLGICO
Signo delta vaco
CT + contraste
Defecto de llenado
intraluminal rodeado por
contraste en la porcin
posterior del SSS.
Se presenta el 30% de los
casos
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SIGNOS INDIRECTOS DE TROMBOSIS VENOSA

CEREBRAL
1. Erosin en estructuras del odo medio y cambios en la regin mastoidea.
Es frecuente en trombosis sptica del seno lateral.
2. Hidrocefalia y compresin del cuarto ventrculo.

Puede ser visto en pacientes con trombosis del seno

transverso.
3. Infartos secundarios a TVC,
40% de los casos,
Edema focal o difuso, borramiento de surcos cerebrales y
reforzamiento de la hoz del cerebro o del tentorio.
Los infartos secundarios a TVC pueden ser hemorrgicos o no
hemorrgicos y suelen afectar a las estructuras cercanas al sitio
alterado.
4. Disminucin del tamao de los ventrculos

secundario a edema cerebral.

RESONANCIA MAGNTICA

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VENORRESONANCIA

En etapas tardas o
crnicas el patrn
de presentacin en
IRM e ms variable
El seno trombosado
puede recanalizarse

Venorresonancia
esta indicada en
etapas<5 das y
tardas >6 semanas

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ANGIOGRAFA POR SUSTRACCIN DIGITAL ASD

Se usa raramente
para el Dx
Cuando estudios de
imagen no son
concluyentes
Descartar fstula
dural
Planear un
tratamiento
endovascular
tromboltico
qumico o mecnico

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TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA

CEREBRAL

Medidas generales
Cabecero de la cama
con una inclinacin de
40
Adecuada oxigenacin
No se indica
anticonvulsivos de
prevencin
Aumento de la PIC =
Mal pronstico
(MANITOL)

Anticoagulantes
Heparina por varios das
Warfarina con
antibiticos (si
infeccioso)
Despus de la fase
aguda estn indicados

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Riesgo hemorrgico
No se utiliza

Hemicraneotoma descompresiva

HIC severa o con nula respuesta al Tx

Mitiga la hipertensin

Poco usada

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PRONSTICO
Mortalidad en 4,3% en fase aguda
Temprana por herniacin trastectorial por lesiones mltiples,
edema difuso o efecto de masa.
Tarda por sepsis, tromboembolia pulmonar, muerte sbita.

El coma y las hemorragias suelen ser mortales

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DEMENCIA DE ORIGEN
VASCULAR

La demencia de las
enfermedades
cerebrovasculares se
divide en dos categoras
generales:

la que es causada por

infartos mltiples y la
lesin difusa de la
sustancia blanca (llamada
tambin encefalopata
Arteriosclertica
Subcortical o enfermedad
de Binswanger)

Las personas que han

tenido varios accidentes
cerebrovasculares padecen
nalmente deciencias
cognitivas crnicas que
suelen denominarse
demencia por infartos
mltiples

la aparicin de demencia
depende en parte del
volumen total de la corteza
lesionada, pero tambin es
mas comn en personas con
lesiones del hemisferio
izquierdo, sean cuales sean
las perturbaciones que Se
originan en el lenguaje.

En forma tpica, los pacientes

relatan episodios denidos de
deterioro sbito de las
funciones nerviosas.

En la exploracin fsica por lo

general se detectan
deciencias neurolgicas
focales como hemiparesia,
Reflejo unilateral de Babinski,
algn defecto campimetrico
visual o parlisis seudobulbar.

La reincidencia de los
accidentes cerebrovasculares
provoca una evolucin
sucesiva o gradual.

Los estudios
neuroimagenologicos exhiben
varias zonas con infartos.

 La resonancia en MRI en algunas personas con demencia exhibe

anormalidades subcorticales bilaterales de la sustancia blanca llamadas
en conjunto leucoaraiosis, a menudo acompaada de infartos lagunares

La demencia comienza en
forma insidiosa y avanza
con lentitud, lo que la
distingue de la demencia
por infartos mltiples

Los sntomas iniciales son

confusin leve, apata,
cambios de la personalidad,
depresin, psicosis y
deciencia de la memoria o
de la ejecucin.

A medida que la
enfermedad avanza es
frecuente observar euforia,
exaltacin, depresin o
conducta agresiva.

Mas adelante aparecen

alteraciones del
discernimiento y la
orientacin y la persona
empieza a depender de los
dems para realizar sus
actividades cotidianas.

pueden coexistir signos

piramidales y cerebelosos.

Cuando menos en la mitad

de los pacientes surge algun
trastorno de la marcha.

En la fase
avanzada de la
enfermedad son
frecuentes la
incontinencia
urinaria y la
disartria con
otros signos
seudobulbares o
sin ellos (como
disfagia y
labilidad
emocional).

En unos cuantos
pacientes se
observan
convulsiones y
espasmos
mioclonicos.

Al parecer este
trastorno es
consecuencia
de la isquemia
crnica por
oclusin de las
arterias y
arteriolas
cerebrales
perforantes
nas
(microangiopati
a).

 Cualquier estenosis patgena de los vasos cerebrales nos puede ser el

factor critico de fondo, aunque por lo general la causa principal es la
hipertensin.

El tratamiento de la
demencia de origen
vascular se dirige
hacia las causas de
fondo como
hipertensin,
ateroesclerosis y
diabetes.

La funcin
cognitiva perdida
no siempre se
recupera, pero con
frecuencia se
producen
fluctuaciones y
periodos de
mejora.

Se estn
estudiando los
compuestos de
anticolinesterasa
para tratar la
demencia de origen
vascular.