NEUMONA

DARLINE RENELUS 1052820

IAN PACHECO 1045293

INTRODUCCIN
Neumona: inflamacin del parnquima pulmonar causada
por un agente infeccioso

Ocasionada por: bacterias, virus, hongos

presencia de fiebre, tos e infiltrados pulmonares
en la radiografa del trax

HISTORIA
Hipcrates la defini como enfermedad de los antiguos
Maimonides (1138 1204 dC) describi los sntomas bsicos de la enfermedad
Edwin Klebs, en 1875, observ por primera vez las bacterias en las vas areas
de las personas muertas por neumona

HISTORIA
Christian Gram en 1884 ayud a diferenciar las dos bacterias diferentes

y demostr que la neumona puede ser causada por ms de un

microorganismo.

En el 1918 Sir William Osler apreci la morbilidad y la mortalidad de la

neumona, que describi como el "capitn de los hombres de la muerte

Gracias al desarrollo que tubo la medicina en el XX siglo, hubo un

mejoramiento del pronostico para las personas afectadas.

EPIDEMIOLOGIA
La neumona es responsable del 15% de todas las defunciones de menores
de 5 aos y se calcula que mat a unos 922 000 nios en 2015.

Su incidencia se calcula en cerca de 10 casos por mil habitantes por ao y

representa entre la quinta y sexta causa de muerte en adultos.

Su prevalencia es mayor en el frica subsahariana y Asia meridional

Tercera causa de infeccin nosocomial despus de las infecciones de
heridas y vas urinarias y es la 1ra causa de muerte por etiologa infecciosa.

EPIDEMIOLOGIA
Una de cada cinco muertes en infantes dominicanos es causada por
neumona.

Una de cada dos muertes que se registran en el Hospital Infantil Robert Reid
Cabral est asociada a infecciones causadas por neumona neumoccica.

El germen ms frecuentemente aislado como agente causal es el S.

pneumoniae.

En julio de 2001 y 2013 se introdujeron las vacunas contra Hib y

neumococo, respectivamente.

ETIOLOGA:
Virus
Infeccios
a

Bacteria
s
Hongos

Neumon
a
No
infeccios
a

Aspiraci
n
Cuerpo
extrao

ETIOPATOGENIA
El pulmn representa la ms extensa superficie epitelial del cuerpo humano
expuesta al ambiente externo, con un rea de 70 m2.

Una elaborada red de mecanismos inmunolgicos y mecnicos situados en la

orofaringe, nasofaringe, laringe, trquea, vas areas de conduccin y en la
unidad respiratoria terminal aclaran el tracto respiratorio de grmenes
inhalados o aspirados manteniendo estril el tracto respiratorio inferior.

La mucosa nasal y la orofaringe son las reas iniciales del tracto respiratorio
en ponerse en contacto con los patgenos presentes en el aire

FACTORES MODIFICADORES DEL PATRN DE

COLONIZACIN DEL TRACTO RESPIRATORIO
Hipotensin
Desnutricin
Diabetes
Enfermedad pulmonar de base
Tabaquismo
No inmunizacin

la capacidad del agente infeccioso

para desbordar los mecanismos de
defensa del husped depende
fundamentalmente de dos factores:
de la magnitud del inculo y de
factores de virulencia propios del
germen que le imprimen
caractersticas especiales de
resistencia, replicacin y
potencialidad para provocar dao
tisular.

VAS DE ACCESO DE LA INFECCIN

Va inhalatoria: Microorganismos de 0.5-0.2 micras de dimetro

Micobacterias
Hongos
Mycoplasma
Chlamydia pneumoniae
Legionela pneumofila
Vieus y riquettsias

Aspiracin de contenido faringeo: Va responsable de mayora de

neumonas bacterianas

VAS DE ACCESO DE LA INFECCIN

Diseminacin hematgena a partir de un foco sptico distante:

Poco frecuente pero importante, se produce sobre todo en casos
de endocarditis bacteriana.

Contigidad: Extensin directa de un foco infeccioso al tejido

pulmonar.

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
1. El microorganismo logra vencer los mecanismos de defensa
2. El macrfago no logra contenerlo y libera:

IL-1 y FNT Fiebre

IL-8 y G-CSF liberacin de neutrfilos

3. Los neutrfilos migran al pulmn y producen leucocitosis perifrica

4. Se produce una fuga alveolocapilar

FISIOPATOLOGA
Los eritrocitos cruzan la membrana capilar hemoptisis
Los alveolos se llenan de secreciones hipoxemia
La hipoxemia conlleva a un incremento del impulso respiratorio alcalosis
respiratoria

Se produce disnea

PATOLOGA
Patrn bronconeumnico

reas de consolidacin de inflamacin aguda

compromiso de la va area y de los espacios alveolares
Distribucin centrolobulillar, segmentaria, en parche
Diseminacin por va area
Mayormente es bilateral
Exudado supurativo. Predominan los neutrfilos
Los agentes causales ms comunes de este patrn son el S. aureus, S. pyogenes, H.
influenzae y los bacilos coliformes Gram negativos.

PATOLOGA
Neumona de espacios areos

Corresponde a la consolidacin por infiltrado inflamatorio del espacio

areo distal al bronquiolo terminal

Extensin centrfuga a travs de los poros de Khn

Distribucin no segmentaria, frecuentemente lobar,
Relativo respeto de la va area y en la mayora de los casos unilateral
Extenso exudado fibrinocelular

ESTADOS DE PROGRESIN
1.
2.
3.

Congestin: exudado proteinceo + bacterias

4.

Resolucin: los MAs terminan de limpiar el espacio alveolar

y cesa la respuesta inflamatoria.

Hepatizacin roja: eritrocitos + PMNs + pocas bacterias

Hepatizacin gris: lisis de eritrocitos y PMNs + depsito de
fibrina + ausencia de bacterias

PATOLOGA
Neumona intersticial

En estos casos la reaccin inflamatoria tiende a estar confinada al intersticio.

Los organismos que con mayor frecuencia producen este patrn de neumona
incluyen: Mycoplasma pneumoniae, virus (Influenza A y B, Virus sincitial
respiratorio, Adenovirus, Rhinovirus y Varicela zoster), Chlamydia
pneumoniae, Coxiella burnetii y Pneumocystis carinii.

La historia natural de la neumona intersticial suele ser la resolucin

completa del compromiso inflamatorio con restablecimiento de la
arquitectura pulmonar normal.

CLASIFICACIN
Neumona adquirida
en la comunidad
(PAC)

Neumona asociada a
ventilacin mecnica
(VAP)

Neumona
nosocomial (HAP)

Neumona asociada a
asistencia sanitaria
(HCAP)

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)
La neumona adquirida en la comunidad (NAC)
comprende todos aquellos casos de neumona
adquirida por fuera del ambiente hospitalario sin
antecedente inmediato de procedimientos mdicos
invasivos.

NAC
Mortalidad:

Pacientes ambulatorios: 5-10%

Pacientes hospitalizados: 25%

Trastornos que empeoran el cuadro:

EPOC, IC, IR, Enfermedad Heptica, DM, desnutricin

ETIOLOGA
El agente etiolgico no es definido en aproximadamente 50% de los casos.
En los ltimos 20 aos ha variado la incidencia de grmenes aislados, podra
deberse a:

Variabilidad de los criterios de inclusin de los pacientes

Disponibilidad de recursos diagnsticos
Variabilidad epidemiolgica dada por la situacin geogrfica, estado
socioeconmico y distribucin por edad de la poblacin

ETIOLOGA
En la era pre antibitica el S. Pneumoniae era el
responsable del 85% de los casos registrados.

En la actualidad es responsable del 30% que

requieren manejo ambulatorio y 50-70% de
manejo intrahospitalario.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Principal causa de
NAC

HAEMOPHYLUS INFLUENZA TIPO B

Hacia los 3 aos de edad casi todos los nios son portadores
asintomticos

Afecta nios entre 6 meses y 5 aos de edad

Las cepas comensales no tienen cpsula
Menores de 2 aos no producen anticuerpos anticapsulares

STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Afecta a menores de 1 ao de edad previamente sanos

Mycoplasma Pneumoniae
Causante del 15 al 25% de las neumonas en nios
5 y 15 aos de edad

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Transmisin vertical durante el parto
Responsable del 30-40% de todas las neumonas en
menores de 6 meses

Leucorrea materna como antecedente

Asociado a conjuntivitis neonatal que precede neumona

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

Provoca inflamacin y obstruccin de los bronquiolos.

Afecta a menores de un ao de edad
Se presenta como epidemia en invierno y en pocas de lluvia

ETIOLOGA
ANCIANOS
Gram-negativos
Legionella
ADULTO JOVEN
C. pneumoniae
M. pneumoniae
ALCOHOLISMO/DIABETES
K. pneumoniae

ETIOLOGA: EXPOSICIN
AMBIENTAL Y ZOONTICA
Histoplasma
capsulatum
Brucella
spp.

Francisella
tularensis

Chlamydophila
psittaci

Coxiella
burnetii

MANIFESTACIONES CLNICAS

CLASIFICACIN CLNICA DE NAC

Tpica

Inicio abrupto, con fiebre y escalofro.

La tos con produccin de esputo
Dolor torcico de carcter pleurtico.
Los principales grmenes responsables de este cuadro clnico son
S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, bacilos Gram
negativos, anaerobios y S. aureus.

Atpica

Inicio es usualmente insidioso con cefalea, mialgias,

adinamia y sntomas de compromiso de la va area superior.
Tos es seca y persistente en el 70% de los pacientes.
La fiebre suele estar presente pero los escalofros son poco
frecuentes. El examen fsico revela estertores, roncus o
sibilancias pero casi nunca una semiologa de consolidacin.
Los grmenes ms frecuentemente responsables de este
cuadro son M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y
virus.

PATRONES DE COMPORTAMIENTO
CLNICO
La neumona de resolucin lenta se refiere a la persistencia prolongada de
anormalidades radiolgicas. Sobre la base de los estudios existentes se ha definido como
aquella cuya mejora radiolgica es menor del 50% a las 2 semanas o incompleta al cabo
de cuatro semanas en un paciente inmunocompetente bajo tratamiento antibitico.

La neumona crnica se ha definido como la persistencia de sntomas y de

anormalidades radiolgicas de ms de un mes de duracin, causada por la infeccin
bacteriana del tracto respiratorio inferior en un husped normal.

La neumona recurrente se refiere a la presentacin de dos o ms episodios de

infeccin pulmonar no tuberculosa, separados por ms de un mes de ausencia de
sntomas y aclaramiento radiolgico completo.

EXAMEN FSICO

Hallazgos

iniciales:

Disminucin del murmullo vesicular

Crepitantes
Roncus

Consolidacin:

Frmito tctil aumentado

Matidez a la percusin
Ausencia del murmullo vesicular

Semiologa

de derrame pleural, empiema, neumotrax

RADIOGRAFA DE TRAX
Orienta acerca del diagnstico mientras se esperan los datos microbiolgicos
Permite confirmar la presencia de infiltrados as como derrame pleural o el
empiema

El compromiso infeccioso del tracto respiratorio inferior puede manifestarse

radiolgicamente por tres patrones fundamentales:

patrn alveolar,
patrn bronconeumnico
patrn intersticial

PATRN ALVEOLAR
Su extensin suele darse a
travs de los poros de Khn.

Suele ser unifocal con

consolidacin lobar(S.
pneumoniae y de la K.
pneumoniae. )

PATRN BRONCO NEUMNICO

Tiene ocupacin bronquial y
alveolar

Fibrina en bronquios y
alveolos

Es difcil de definir
Se puede observar lesiones
en parches

PATRN INTERSTICIAL

Compromiso del intersticio

pulmonar
Diseminacin por contigidad
M. pneumoniae, C.
pneumoniae, C. burnetii, P.
jirovecii, virus

EXMENES DE
LABORATORIO

 No tienen ninguna utilidad en el diagnstico de la neumona.

Leucograma

Neumona tpica > 10.000/mm3 en el 70%

Neumona atpica < 10.000/mm3 en el 75%

Gases arteriales

Hipoxemia
Aumento del P(A-a)O2

Otros estudios de laboratorio como nitrogenados, electrlitos

sricos, enzimas hepticas y protenas sricas tienen poco valor
diagnstico pero tienen significado pronstico e influyen en la
decisin de un eventual manejo intrahospitalario.

DIAGNSTICO ETIOLGICO
METODOS NO INVASIVOS

METODOS INVASIVOS

Examen del esputo

Puncin transtraqueal

Puncin percutnea transtorcica

Hemocultivos

Inmunodiagnstico

Toracentesis

Broncoscopia

Biopsia pulmonar abierta

METODOS NO INVASIVOS

EXAMEN DEL ESPUTO

30% de los pacientes son incapaces de expectorar.
El aislamiento de grmenes potencialmente patgenos colonizantes
habituales de la va area superior no necesariamente indica la etiologa.

Patgenos pulmonares frecuentes como la Legionella, Mycoplasma,

Chlamydia, virus, hongos y otros requieren de tinciones y medios de
cultivos especiales.

 El uso frecuente de antibiticos previo a la consulta inicial

dificulta la interpretacin del examen y la recuperacin
eventual del agente etiolgico.

Falsos positivos 88% .

Falsos negativos 38% .

HEMOCULTIVOS
Diagnstico etiolgico es definitivo
Slo es positivo en el 15 al 30% de los casos, de estos, 60%
son por S. pneumoniae.

Dada su especificidad se recomienda realizarlo en pacientes

con neumona manejo hospitalario y neumona severa.

INMUNODIAGNSTICO
PRUEBAS NO ESPECFICAS

PRUEBAS ESPECFICAS

Protena C reactiva

Se eleva en infecciones
bacterianas

Deteccin de antgenos microbianos

Crioaglutininas

Se eleven en presencia del

genero Mycoplasma y virus

Deteccin de anticuerpos

METODOS INVASIVOS

PUNCIN TRANSTRAQUEAL
Se obtener muestras no contaminadas por las bacterias colonizantes
de la laringe y de la orofaringe.

Puede presentar complicaciones:

Hemorragia
Infeccin en el sitio de la puncin
Enfisema subcutneo
Arritmias

PUNCIN PERCUTNEA
TRANSTORCICA
Recoleccin de especmenes no contaminados directamente
del parnquima pulmonar

Complicacin ms comn es el neumotrax

Uso restringido a lesiones consolidadas o cavitarias adyacentes
a la pared torcica que no han respondido a la terapia iniciada

TORACENTESIS
Se clasificar el derrame paraneumnico en tres categoras:
Empiema: Si el lquido obtenido es pus o se aslan bacterias en el Gram directo
o en el cultivo.

Derrame paraneumnico no complicado: Su pH es > 7.2 y la glucosa > 40 mg/dl.

Derrame paraneumnico complicado: Un pH < 7.1 y una glucosa < 40 mg/dl
suelen evolucionar hacia la fase fibrinopurulenta de un empiema.

BRONCOSCOPIA
Su utilizacin se reserva a neumonas severas y/o con curso clnico
desfavorable

Factores condicionantes tales como obstruccin bronquial por lesiones

endobronquiales, compresin extrnseca o cuerpo extrao, y para facilitar el
drenaje de un absceso pulmonar.

Difcil diagnostico por contaminacin de la muestra con grmenes de la rino y

orofaringe

BIOPSIA PULMONAR ABIERTA

Su empleo est prcticamente limitado al paciente
inmunocomprometido con infiltrados pulmonares y rpido
deterioro clnico radiolgico y en quien otros mtodos no han
permitido llegar al diagnstico.

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1. Criterios sociales
2. Presencia de enfermedades coexistentes
3. Edad > 65 aos
4. Hallazgos al examen fsico

Frecuencia respiratoria > 30 por minuto

Fiebre > 38.3o C
Presin diastlica < 60 mmHg y sistlica < 90 mmHg
Compromiso extrapulmonar (meningitis, pericarditis, artritis)
Estado mental alterado

 5. Parmetros de laboratorio

Leucocitos < 4.000/mm o > 30.000/mm

Hto < 30% o Hb < 9 g/dl
PaO2 < 60 mmHg. PaCO2 > 50 mmHg
Creatinina > 1.2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl

6. Parmetros radiolgicos

Compromiso multilobar
Progresin rpida de los infiltrados
Presencia de cavitacin o absceso
Derrame pleural.

FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD

Dolor pleurtico +2
Edad > 65 aos +1
Estado mental alterado +2
Anormalidad en los signos vitales +2
Enfermedad neoplsica +4

LA MORTALIDAD EN FUNCIN DE LOS

FACTORES PREVIOS SER:

< 3% con puntajes menores o iguales a 3.

13.5% para puntajes de 4 a 7

55.6% para puntajes entre 8 y 11.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
1. Frecuencia respiratoria > 30/min al momento de la admisin
2. PaO2/FIO2 < 250 mmHg
3. Necesidad de asistencia ventilatoria
4. Compromiso radiolgico bilateral o incremento de los infiltrados 50% o
ms en las primeras 48 horas

5. Presin sistlica < 90 mmHg y diastlica < 60 mmHg

6. Requerimiento de vasopresores por ms de 4 horas
7. Gasto urinario < 20 ml/hora o < 80 ml en 4 Horas

En todos los pacientes con neumona adquirida en la

comunidad, el pilar principal del tratamiento lo constituye el
pronto inicio de la terapia antimicrobiana especfica sobre la
base del conocimiento del germen etiolgico. En la mayora de
los casos, sin embargo, la formulacin inicial del tratamiento
deber ser emprica, apoyados en las caractersticas del
husped, la presentacin clnica y radiolgica de la
enfermedad y los datos existentes sobre la epidemiologa
local.

GERMEN

ELECCION

ALTERNATIVA

S. pneumoniae
- resistencia intermedia
- resistencia alta

Penicilina
Vancomicina
Vancomicina

S. aureus
- resistente a meticilina

Meticilina, oxacilina,
dicloxacilina
Vancomicina

M. catarrhalis

Betalactmicos con inhibidores

de betalactamasas

TMP-SFX
Claritromicina

K. pneumoniae

Cefalosporina de 3a

Otros Gram negativos

Cefalosporina de 3
+ aminoglicsido
Eritromicina
Claritromicina

Cefalosporina de 1a o 2
+ aminoglicsido
Imipenem
Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
Ciprofloxacina

M. pneumoniae
Legionella
H. influenzae

Betalactmicos con inhibidores

de betalactamasas

Eritromicina-claritromicina
Ceftriaxona-ceftazidime

Cefuroxima
TMP-SFX, claritromicina
Cefalosporina de 3a

 TRATAMIENTO AMBULATORIO

GRUPO 1: NAC en pacientes < 60 aos sin comorbilidad

GRUPO 2: NAC en pacientes > 60 aos y/o con comorbilidad

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

GRUPO 3: NAC que requiere hospitalizacin pero no en UCI

GRUPO 4: NAC severa que requiere UCI

GRUPO I
La mortalidad es menor del 5%
La incidencia de complicaciones menor del 10%.
Los patgenos ms comunes son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus
Menos frecuentemente, el H. influenzae.
La eritromicina tiene una excelente actividad contra neumococo, Mycoplasma y Chlamydia
En caso de alergia o intolerancia a los macrlidos, la droga alternativa sern las tetraciclinas.

GRUPO II
La mortalidad menor del 5%
La incidencia de complicaciones es del 20%.
El S. pneumoniae sigue siendo importante al lado del H. influenzae, Moraxella
catarrhalis y bacilos aerbicos Gram negativos.

Los antibiticos betalactmicos de amplio espectro con inhibidores de betalactamasas

tales como ampicilina con sulbactam o amoxicilina con cido clavulnico

EL GRUPO III
Tienen una mortalidad entre el 13 y el 25%.
El S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos aerobios Gram negativos y S. aureus son los
frecuentemente responsables.

Se recomienda el uso de cefalosporinas de segunda o tercera generacin con actividad contra

H. influenzae como cefuroxima axetil, ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidime o cefoperazona

Los antibiticos betalactmicos de amplio espectro con inhibidores de betalactamasas son un

tratamiento alternativo.

GRUPO IV

Los esquemas de manejo para este grupo varan, pero casi

todos incluyen un macrlido (eritromicina o claritromicina)
asociado a una cefalosporina de tercera generacin para
cubrir Legionella, bacilos Gram negativos, S. pneumoniae, H.
influenzae, anaerobios y eventualmente S. aureus.

NO RESPUESTA A TRATAMIENTO:

El patgeno puede ser resistente a la droga escogida y en tal caso debe

plantearse el cambio de antibitico

Patgenos no bacterianos pueden estar presentes, tal es el caso de los virus,

las micobacterias y los hongos

Patgenos bacterianos inusuales pueden ser los responsables de la neumona:

Actinomiyces, Nocardia, Francisella tularensis, Coxiella burnetii

La neumona puede estar presentando complicaciones como absceso,

empiema o atelectasias

El cuadro interpretado inicialmente como una neumona puede corresponder a

una patologa no infecciosa, como por ejemplo, infarto pulmonar, cncer
broncognico, granulomatosis de Wegener, bronquiolitis obliterante, etc., o se
asocia a obstruccin bronquial por aspiracin de cuerpo extrao, compresin
extrnseca o lesin endobronquial.

NEUMONIA NOSOCOMIAL

 La infeccin del tracto respiratorio bajo que se inicia despus de 48 a 72 horas de

estar hospitalizado el paciente

Progresin de infiltrados alveolares en la radiografa del trax

Presencia de dos de los siguientes hallazgos

fiebre, leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas

Los grmenes Gram negativos son los responsables de la mayora de las NN, ya
que previamente han colonizado la orofaringe de los pacientes. La broncoaspiracin
es el principal mecanismo de entrada de dichos grmenes al pulmn.

En el paciente crtico la etiologa de la NN puede ser polimicrobiana hasta en el 40%

de los casos.

PATOGNESIS
Para que ocurra la NN debe presentarse al menos una de las
siguientes condiciones:
1. Mecanismos de defensas alterados
2. Organismos de alta virulencia

Los microorganismos alcanzan el parnquima pulmonar por

microaspiracin de secreciones orofarngeas, aspiracin de
contenido gstrico o esofgico, diseminacin hematgena desde
un foco distante, penetracin exgena desde el espacio pleural,
inoculacin directa en la va area del paciente intubado y
posiblemente la translocacin del tracto gastrointestinal.

PACIENTES

FACTORES
DE RIESGO PARA
NN.
INTERVENCIONES
CONTROL DE INFECCION

Enf. aguda o crnica

Insuf. respiratoria
Disfuncin SNC
Hipotensin
Acidosis metablica

Drogas
Sedantes
Corticoesteroides,
citotxicos
Antibiticos
Anticidos, anti H2

Comorbilidad
Desnutricin
Alcoholismo
EPOC
Diabetes mellitus
Uremia

Sondas
Nasogstricas
Orotraqueales

Hospitalizacin prolongada
Preoperatorio

Terapia respiratoria

Edad avanzada
Tabaquismo

Procedimientos
Lavado de manos
Cambio de guantes

Catteres
Venosos
Arteriales
Equipos
Contaminacin

MICROBIOLOGA

SE DEBEN TENER EN CUENTA 3

FACTORES:
Severidad: Si la NN es leve a moderada o severa.
Presencia de factores de riesgo (FR): Si hay factores del
hospedero o teraputicos que predisponen a patgenos
especficos

Tiempo de presentacin de la NN: Si es temprano (< 5 das) o

tardo (> 5 das).

CRITERIOS PARA DEFINIR NN SEVERA

1. Admisin en UCI
2. Falla respiratoria

Ventilacin mecnica
Necesidad de incrementar la FiO2 > 35% para Sat O2 > de 90%

3. Rpida progresin de infiltrados en la radiografa de trax NN

multilobar
Cavitacin de una consolidacin o de un infiltrado pulmonar

4. Sepsis severa con hipotensin o disfuncin de rgano terminal

Presin arterial sistlica < de 90 mmHg

Necesidad de vasopresores por ms de 4 horas
Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas
Falla renal aguda con necesidad de dilisis o hemofiltracin

GRUPO 1:

Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento.

Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo temprano.

GRUPO 2:

Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento.

GRUPO 3:

Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en cualquier momento.

Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardo.

GRUPO 1
Los grmenes ms frecuentemente aislados son S. pneumoniae, H.
influenzae y S. aureus.

Gram negativos entricos como Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella

spp, Proteus spp, S. marcescens, H. influenzae

Gram positivos como S. aureus meticilino sensible y S. pneumoniae

GRUPO 2
En adicin a todos los anteriores pueden variar de acuerdo al factor de riesgo presente
Broncoaspiracin o de ciruga abdominal sera grmenes anaerobios
Coma, trauma encefalocraneano, diabetes mellitus y falla renal:
S. aureus

Dosis elevadas de corticoesteroides y/o antibiticos:

Legionella spp
Aspergillus spp

GRUPO 3
El paciente con NN severa usualmente est infectado con grmenes multirresistentes
por estar expuesto a intervenciones teraputicas que lo predisponen.

La P. aeruginosa coloniza el 40% de los pacientes en ventilacin mecnica

Produce neumona necrotizante con compromiso de los septos alveolares,
microabscesos y microtrombosis vasculares.

En pacientes post-quirrgicos la mortalidad es > del 70%.

DIAGNSTICO

 Los mtodos diagnsticos son los mismos

El propsito primordial es identificar el agente etiolgico y
establecer el grado de severidad

Para determinar la severidad de la enfermedad se evaluan los gases

arteriales o la oximetra de pulso, el hemograma completo,
electrlitos, pruebas de funcin renal y heptica

El diagnstico diferencial en NN es difcil en el paciente crtico,

anciano o inmunosuprimido

TRATAMIENTO

GRUPO 1.

Microorganismos 'bsicos'
Bacilos Gram negativos
entricos
Enterobacter spp
Escherichia coli
Klebsiella spp
Proteus spp
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae
Stafilococcus aureus MS
Streptococcus pneumoniae

Antibiticos bsicos
Cefalosporinas:
2 generacin o 3
generacin (no
antipseudomona) o
betalactmico/con
inhibidor B-lactamasas
En alrgicos a penicilina:
Fluoroquinolona o
clindamicina +
aztreonam

GRUPO 2
Microorganismos
'bsicos'

Antibiticos bsicos

Anaerobios

Clindamicina o betalactmico
con inhibidor B-lactamasas
+/- vancomicina

Sstafilococcus aureus
Legionella
Eritromicina +/- rifampicina

Eritromicina
+/- rifampicina

GRUPO 3
Microorganismos
'bsicos'
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter spp
Stafilococcus aureus meticilino
resistente

Antibiticos bsicos
Aminoglicsido o ciprofloxacina
ms uno de los siguientes:
Penicilina antipseudomona
Betalactmico con inhibidor
de B-lactamasas
Ceftazidime o cefoperazona
Imipenem
Aztreonam
+/- vancomicina

FACTORES DE MAL PRONSTICOS

La ventilacin mecnica prolongada
Falla respiratoria
Condiciones fatales concomitantes
Edad > 60 aos
Infiltrados bilaterales
Tratamiento antibitico previo
Neumona previa
Enfermedades pulmonares crnicas.

PREVENCIN
Medidas de eficacia probada:
Vacunas para el neumococo y la influenza
Lavado de manos
Aislamiento de pacientes con grmenes multirresistentes.

Medidas probablemente eficaces:

Soporte nutricional
Evitar anticidos
Manejo cuidadoso de equipos de ventilacin
Aspiracin subgltica continua
Rotacin lateral continua de la cama