Laporan pasien
Identitas pasien
Nama : Ny . Ns
Usia : 71 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jelok rt 01/04
Status : Menikah
No. RM : 249xxx
Masuk RS : 27 Oktober 2015
ANAMNESIS
Keluhan
utama :
Nyeri punggung 1 bulan
30
hari SMRS
10
hari MRS
Riwayat penyakit
dahulu
Riwayat penyakit
keluarga
Disangkal adanya :
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Penyakit jantung, ginjal,
maag (-)
Tb (-)
Tumor (-)
Disangkal adanya :
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Penyakit jantung, ginjal (-)
Tumor (-)
Riwayat psikososial
Anamnesis Sistem
Sistem
Resume anamnesis
Pasien
Pasien
generalis
Status Neurologis
Kesadaran
: Compos mentis, GCS E4V5M6
Kepala
: Pupil isokor 3/3mm,
reflek cahaya +/+ ; reflek
kornea +/+
Leher
: Kaku kuduk (-), meningeal
sign lainnya (-)
NPS = 2-3
Nervus Cranialis
Kanan
Kiri
N1
Dbn
Dbn
N 11
Dbn
Dbn
N 111
Dbn
Dbn
N IV
Dbn
Dbn
NV
Dbn
Dbn
N VI
Dbn
Dbn
N VII
Dbn
Dbn
N VIII
Dbn
Dbn
N IX
Dbn
Dbn
NX
Dbn
Dbn
N XI
Dbn
Dbn
N XII
Dbn
Ekstremitas
Gerakan
Kekuatan
+2
+2
+2
Hasil
Nilai rujukan
Hb
11,9
AL
9.5
8,6 11,0
HMT
3,7
36-47
AE
4,1
3,80 5,20
AT
61
150-400
MCV
89
80-100
MCH
29
26-34
MCHC
32
32-36
Netrofil
76,40
50-70
Limfosit
12,60
25-40
Monosit
10,40
2-8
Eosinofil
0,40
2,00 4,00
Parameter
Hasil
Nilai rujukan
Basofil
0,2
0-1
LED
31
0-20 mm/jam
GDS
88
70-120
Ureum
23,6
10-50
Creatinin
0,45
0,4 -0,9
SGOT
40
0-35
SGPT
25
0-35
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Rontgen
Thoracolumbal
Foto
Kesan
Gambaran
vertebra kyphotic
Cek
Resume pemeriksaan
Keadaan umum
: Sedang
Tanda vital
Status generalis
Status neurologis
E4V5M6
Laboratorium
Diagnosis akhir
Diagnosis
klinik : nyeri
punggung bawah, paraplegia
Diagnosis topis : vertebra Th 9-11.
Diagnosis etiologi : Spondilitis
Tb.
Terapi
IFVD Nacl 0,9 % 16 tpm
Inf aminofusin 500 cc/hari
Inj mecobalamin 500 mg/12 jam
Inj ondancentron 4mg/12 jam
Gabapentin tab 2x100 mg
INH 300 mg
Fisioterapi
Corset TLSO
Anatomi vertebrae
Anatomi vertebrae
Vertebra
terusun atas:
7 segmen cervical vertebrae,
12 segmen thoracal,
5 segmen lumbal,
5 segmen sacral dan
1segmen coccygeal.
Di dalam tulang belakang terdapat medulla
spinalis yang terletak dari foramen
magnum sampai vertebra Lumbal 1 atau 2.
Fungsi : untuk menopang hampir dua
pertiga dari berat badan.
Tulang
Definisi
Nyeri
Etiologi
Penyebab
langsung (20%)
Penyebab
4 12 minggu
> 12 minggu
Hilang timbul
Penyebab : traumatik
Penyebab : OA , tumor ,
degenerasi discus
invertebralis
Pembed Viscero
a
genik
Vasculo
genik
istirahat
tetap
Aktivitas
Neurog
enik
Spondil
ogenik
Psikoge
nik
Berdiri
Meningk
->
at pada
membaik malam
hari
tetap
++
Organ
spesifik
Sifat
nyeri
Menetap
Difus,
berdeny
ut
Panas,
menjalar
, seperti
ditusuktusuk
Radikule
r
inkonsist
en
Penjalara n
Bokong,
tungkai
Batuk/m
engejan/
membun
gkuk
++
Spasme
otot
++
++
-/+++
LBP Spondilogenik
Nyeri
Spondilitis Tb
Infeksi
Mycobacterium
Tuberculosa yang mengenai
tulang belakang
Area torako-lumbal terutama
thorakal bawah (T10) dan lumbal
atas merupakan tempat yang
paling sering terlibat, karena
pada area ini terjadi pergerakan
dan tekanan tahan beban tubuh
yang maksimum, kemudian
diikuti area sakral dan servikal.
Epidemiologi
Amerika
Penyebaran bakteri
tuberculosa
Hematogen
Melalui arteri
intercostal atau
lumbal yang
memberikan suplai
darah ke vertebra
yang berdekatan
melalu pleksus
batsons yang
mengelilingi
columna vertebralis
sehingga
menyebabkan
banyak vertebra
yang terlibat.
Sekitar 70% kasus
melibatkan dua
vertebra yang
berdekatan
Limfogen melalui
jalur limfatik yang
sudah ada
sebelumnya di
luar tulang
belakang
Progresifitas
penyakit ini
tergantung dari :
Derajat kerusakan
Level lesi
Jumlah vertebrae yang terlibat
Salah
Infeksi
Penegakan diagnosis
Anamnesis
Gambaran dari penyakit sistemik :
Kehilangan berat badan,
keringat malam, berkurangnya
nafsu makan, demam yang
berlangsung intermiten
terutama sore dan malam hari.
Ada riwayat batuk lama (> 3
minggu)
1.
2.
pemeriksaan fisik
Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang
belakang atau nyeri yang menjalar
Infeksi di servikal -> pasien tidak dapat
menolehkan
kepalanya,
mempertahankan kepala dalam posisi
ekstensi
Infeksi di thoracal -> punggung tampak
kaku
Infeksi di regio lumbal -> abses akan
tampak sebagai suatu pembengkakan
lunak yang terjadi diatas atau di bawah
lipat paha.
Tampak
adanya deformitas,
dapat berupa : kifosis
(gibbus/angulasi tulang
belakang), scoliasis, bayonet
deformity, sublukasi,
spondilolithesis dan dislokasi.
Adanya gejala dan tanda dari
kompresi medulla spinalis (defisit
neurologis).
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Radiologi
Tanda radiologis baru nampak pada onset 38 minggu
Tahap awal : lesi osteolitik di bagian anterior
superior atau sudut inferior corpus vertebra,
osteoporosis yang kemudia berlanjut
dengan penyempitan discus intervertebralis
serta erosi corpus vertebrae
Keterlibatan vertebrae lateral dapat
menimbulkan scoliosis (jarang)
Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak,
seperti : abses paravertebra.
Patofisiologi HNP
Tatalaksana
Pencegahan LBP
TERIMA KASIH