Anda di halaman 1dari 48

DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
OLEH :
ABRAHAM B. RUMAYARA,
S.Kep., Ns.

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
A. PENGERTIAN.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu


bukti pencatatan dan pelaporan asuhan
keperawatan yang dimiliki oleh perawat
yang berguna bagi kepentingan klien
dan perawat, serta memudahkan dalam
berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain
dalam
rangka
memberikan
pelayanan kesehatan.

Dokumentasi adalah tulisan,


data penting dari semua
intervensi yang tepat bagi
klien
dari
pengkajian,
diagnosa,
perencanaan,
implementasi dan evaluasi
keperawatan (Taylor, 1993).

Dokumentasi merupakan tulisan dan


pencatatan suatu kegiatan/aktivitas
tertentu
secara
sah/legal.
Pendokumentasian asuhan keperawatan
merupakan penulisan dan pencatatan
yang dilakukan oleh perawat tentang
informasi kesehatan klien termasuk
data
pengkajian,
diagnosa,
perencanaan,
implementasi
dan
evaluasi keperawatan (Carpenito, 1998)

B. TUJUAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

ASUHAN

Tujuan
umum
dari
pendokumentasian adalah:
1.Mengidentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka mencatat
kebutuhan
klien,merencanakan,
melaksanakan
tindakan
keperawatan dan mengevaluasi
tindakan.

2.Dokumentasi

untuk
penelitian,
keuangan, hukum dan etika, hal ini
juga menyediakan:
Bukti kualitas asuhan keperawatan
Bukti legal dokumentasi sebagai
penanggungjawaban kepada klien
Informasi terhadap perlindungan klien
Bukti
aplikasi
standar
praktik
keperawatan

Sumber informasi stastik untuk

satandar dan riset keperawatan


Pengurangan biaya informasi
Sumber informasi untuk data
yang harus dimasukan
Komunikasi
konsep
resiko
tindakan keperawatan

-Informasi untuk murid


-Persepsi hak klien
-Dokumentasi untuk tenaga
profesional dan tanggung jawab etik
dan mempertahankan kerahasiaan
informasi klien
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan
kesehatan dimasa akan datang

Beberapa
jenis
catatan
digunakan
sebagai
alat
komunikasi
untuk
menginformasikan keadaan
klien.
Meskipun
setiap
perusahaan menggunakan
format
yang
berbeda,
seluruh
catatan

1. Identifikasi klien dan data


demografis
2. Informed Consent untuk
tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah
keperawatan
5. Rencana keperawatan

6.
Catatan
tindakan
keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10.
Catatan
perkembangan
medis dan kesehatan

11. Laporan pengkajian


fisik
12. Laporan diagnostik
studi
13. Rangkuman prosedur
operasi
14. Rencana pulang dan

Dalam
penulisan
dokumentasi keperawatan
ada beberapa hal yang
perlu diperhatikan, yaitu:

1.Isi, Informasi yang ditulis harus


lengkap
,
akurat,
jelas,
mengandung fakta (obyektif) dan
tidak menggunakan istilah atau
singkatan yang tidak umum. Benar,
dimana informasi mengenai klien
dan
tindakan
yang
diberikan
haruslah faktual. Catatan harus
berisi deskripsi, informasi yang
objektif dari apa-apa yang perawat
lihat, dengar, rasa dan cium

2.Waktu,
Dokumentasikan
waktu setiap melakukan
intervensi keperawatan. Up
to Date, laporan yang
terlambat merupakan suatu
kelalaian yang serius dan
menyebab
kelambatan
untuk memberikan suatu

Misalnya
kesalahan
dalam
melaporkan
penurunan
tekanan
darah
dapat
memperlambat
pemberian
obat yang diperlukan. Secara
legal,
kelambatan
dari
pelaporan
dapat
diinterpretasikan
sebagai
kelalaian.kegiatan
untuk

a.Vital sign
b.Penatalaksanaan medis
c.Persiapan dilakukan diagnostic test
dan pembedahan
d.Perubahan status

e.Waktu
masuk,
pindah,
pulang atau kematian klien
f. Penatalaksanaan untuk
perubahan status yang tibatiba.

3.Format,
Gunakan
format yang telah
ada sesuai dengan
kebijaksanaan
institusi
pelayanan
kesehatan.

4.Kerahasiaan, komunikasi yang


rahasia adalah informasi yang
diberikan oleh seseorang kepada
orang lain yang dipercaya dan
merahasiakan bahwa beberapa
informasi
itu
tidak
akan
diungkapkan. Pasien mempunyai
hak
moral
dan
legal
untuk
memastikan bahwa informasi yang
ada dalam catatan kesehatannya
terjaga kerahasiaannya.

5.Akontabilitas, Berikan nama dan


tanda tangan setiap melakukan
intervensi keperawatan. jangan
menggunakan penghapus atau tipex bila melakukan kesalahan dalam
penulisan.

Catatan adalah sumber data yang


bernilai dan digunakan oleh
seluruh anggota tim kesehatan.
Maksud dari catatan ini termasuk
komunikasi,
kemampuan
finansial, pendidikan, pengkajian,
riset, auditing dan aspek legal
dokumentasi.

MANFAAT DAN PENTINGNYA


DOKUMENTASI

Dokumentasi
keperawatan
mempunyai makna yang
penting bila dilihat dari
berbagai aspek:

1. Hukum
Semua
catatan
informasi
tentang klien merupakan
dokumentasi
resmi
dan
bernilai
hukum
yang
nantinya
dapat
menjadi
barang bukti dipengadilan
bila suatu saat dibutuhkan
dan harus dibuka didepan

2. Jaminan mutu (kualitas


pelayanan)

Pencatatan data yang akurat


dan
lengkap
akan
memberikan kemudahan bagi
perawat
dalam
membuat
suatu rencanan tindakan dan
membantu
menyelesaikan
masalah klien

3. Komunikasi

Dokumentasi
keadaan
klien
merupakan
alat
perekam
terhadap
masalah yang berkaitan
dengan klien.

4. Keuangan

Dokumentasi
dapat
bernilai keuangan karena
berhubungan
dengan
pembiayaan keperawatan
yang telah diberikan.

5. Pendidikan

Dokumentasi mengandung
informasi
yang
dapat
digunakan sebagai bahan
atau
referensi
pembelajaran bagi siswa
atau profesi keperawatan.

6. Penelitian
Dokumentasi
mengandung
informasi
yang
dapat
digunakan sebagai bahan
riset dan penelitian dalam
pengembangan
profesi
keperawatan.

7. Akreditasi

Dengan
dokumentasi
dapat
dilihat
sejauh
mana peran dan fungsi
perawat
dalam
memberikan
asuhan
keperawatan
kepada
pasien
dan
nantinya
dapat disimpulkan tingkat

METODE PENDOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN

Metode
pendokomentasian
asuhan keperawatan meliputi:
data
dasar,
masalah
kesehatan,
rencana
pelayanan/asuhan
termasuk
catatan
perkembangan
kesehatan klien.

Keuntungan dari metode


pendokumentasian
ini
adalah
lebih
efektif,
efisien dan terorganisasi
dengan baik.

1. Format pendokumentasian
asuhan keperawatan
Setelah melakukan asuhan keperwatan
perawat
harus
melakukan
tahapan
berikutnya
yaitu
pendokumentasian
asuhan
keperawatan.
Format
pendokumentasian
ini
terdiri
dari:
pengkajian, perencanaan, implementasi,
evaluasi,
catatan
perkembangan,
informasi kesehatan klien (24 jam) dalam
tabel dan grafik, ringkasan perpindahan
klien, perencanaan pulang dan perawatan
dirumah.

2. Penduan pendokumentasian
asuhan keperawatan

Dalam
pendokumentasian
asuhan keperawatan harus
mengikuti ketentuan yang
berlaku
dan
memenuhi
prinsi-prinsip berikut:

a. Content (isi)
Berisi informasi yang lengkap,

sesuai
fakta,
aktual
dan
relevan
Pencatatan data objektif dan
bukan berdasarkan hasil
interprestasi
Catat masalah klien sesuai
kondisi, tindakan yang
dilakukan serta respon klien

Dokumentasi data klien sesuai

standar yang berlaku secara


legal
Dokumentasi
hasil
implementasi
keperawatan
berdasarkan instruksi dokter
dan tim kesehatan lain yang
terlibat
Catat
tanggal, waktu dan

b. Waktu
Catat dan laporkan hasil
tindakan
keperawatan
sesuai waktunya serta ikuti
peraturan yang berlaku

c. Format

Buat
format
sesuai
standar
dan
menggunakan
tata
bahasa yang baik dan
benar
yang
dapat
diterima semua pihak
serta
mempunyai
susunan yang sistematis

d. Akuntabilitas
Setiap

intervensi
yang
dilakukan
perawat
harus
dibubuhkan tanda tangan
Cek
setiap
lembar
pendokumentasian
Lengkapi
pendokumentasian
klien sebelum dikirim sebagai
medical record

3. Potensial masalah dalam


pendokumentasian

a. Content (isi)
pendokumentasian
Tidak sesuai standard
Tidak terkoordinasi dengan

baik
Tidak menunjukkan
kebutuhan klien

Informasi pengkajian

klien/intervensi perawat
sangat umum
Data tidak lengkap atau
tidak konsisten
Intervensi tidak sesuai
dengan instruksi

b.Kesalahan dalam
pendokumentasian

Tulisan tangan yang

berbeda dan tidak terbaca


dengan jelas
Tanggal, bulan dan jam
tidak konsisten
Tidak ada tanda tangan
perawat yang melakukan
tindakan keperawatan

FAKTOR PENGHAMBAT
PELAKSANAAN PENDOKUMENTASIAN

Banyak faktor yang merupakan


hambatan
dalam
melaksanakan
dokumentasi
keperawatan, meskipun pada
dasarnya proses keperawatan
telah diterapkan. Berbagai
hambatan tersebut meliputi :

a.Kurangnya pemahaman dasardasar


dokumentasi
keperawatan. hal ini bisa
terjadi karena latar belakang
pendidikan yang berbeda-beda,
sehingga
tidak
adanya
keseragaman
pelaksanaan
dokumentasi keperawatan.

b.Kurangnya kesadaran akan


pentingnya
dokumentasi
keperawatan.
Penulisan
dokumentasi
keperawatan
tidak mengacu pada standar
yang
sudah
ditetapkan,
sehingga
terkadang
tidak
lengkap dan akurat.

c.Dokumentasi keperawatan
dianggap beban. Banyaknya
lembar format yang harus
diisi untuk mencatat data
dan intervensi keperawatan
pada
pasien
membuat
perawat terbebani.

d.Keterbatasan
tenaga.
Kurangnya
tenaga
perawat
yang ada dalam suatu tatanan
pelayanan
kesehatan
memungkinkan
perawat
bekerja
hanya
berorientasi
pada tindakan saja. Tidak
cukup waktu untuk menuliskan
setiap tindakan yang telah

e.Ketiadaan
pengadaan
lembar
format dokumentasi keperawatan
oleh institusi
f.Tidak semua tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien dapat
didokumentasikan dengan baik.
Karena lembar format yang ada
tidak menyediakan tempat (kolom
untuk menuliskannya).