DIAGNOSTICO DE

CROMOSOPATIAS EN EL PRIMER
TRIMESTRE

Dra. Maritza Nez Rodas

MR Ginecologa y Obstetricia

Tamizaje
PRINCIPIOS
La condicin deber ser un problema de
Salud Pblica
Prueba simple, segura y confiable
Intervencin debe ser efectiva
Clnica, social y ticamente aceptable
Wilson JM, Junger G. Principles and practice of screening for diseases. Geneva: World Health
Organization. 1968

Objetivo del Tamizaje

Identificar una proporcin de la poblacin que
podra beneficiarse de una investigacin
posterior o de pruebas diagnsticas

Ogle RF. Second trimester markers of aneuploidy. Baillire`s Clinical Obstetrics and
gynaecology. 2000; 14 (4): 595 - 610

Muchas anomalas cromosmicas fetales

no son detectables.

Baja expresin fenotpica

Edad gestacional
Operador dependiente
Resolucin del equipo
Hay que conocer la incidencia de anomalas fetales
en la poblacin estudiada

Levi S. Ultrasound in prenatal diagnosis: polemics around routine ultrasound screening for second
trimester fetal malformation. Prenat Diagn 2002; 22: 285 95
Goldberg JD. Routine screening for fetal anomalies: expectations. Obstet Gynecol Clin N Am 2004; 35 - 50

MTODOS DE TAMIZAJE DURANTE

PRIMER TRIMESTRE
Edad materna
Ecografa en semanas 11 14
Bioqumica srica materna en semanas 11 14

Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol

2003; 21: 313 - 321

MTODOS DE DIAGNSTICO
Amniocentesis
Biopsia de Vellosidades Corinicas
Cordocentesis

Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol

2003; 21: 313 - 321

Clculo del Riesgo Individual

Riesgo de base: Edad materna
Gestacional
Hallazgos ultrasonogrficos
Exmenes Bioqumicos Sricos
Tamizaje Secuencial
Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol
2003; 21: 313 - 321

TAMIZAJE GENETICO

Test
EM
EM + Bioqumica
EM + SN
EM + SN + HN
EM + SN + Bioqumica
EM + SN + Bioqx + HN

S%

FP %

30 (50)
60
75 (70)
90
90 (80)
97 (95)

5 (15)
5
5 (2)
5
5 (2)
5 (2)

Fetal Medicine Foundation 2004

ESTRATEGIAS DURANTE
EL PRIMER TRIMESTRE

Ecografa en las semanas 11- 14

Sonolucencia nucal
Hueso nasal fetal
Ductus venoso

Malone F. First trimester sonnographic screening for Down syndrome.

Obstet Gynecol 2003; 102: 1066-1079

Ecografa en las semanas 11- 14

Otros Hallazgos

Holoprosencefalia
Onfalocele
Bradicardia / Taquicardia
Acrnea
Craneoraquisquisis

Malone F. First trimester sonnographic screening for Down syndrome.

Obstet Gynecol 2003; 102: 1066-1079

MARCADORES
ECOGRAFICOS

TRANSLUCENCIA NUCAL (TN)

Hace referencia a un espacio
subcutneo normal lleno de
liquido, entre la parte posterior
del cuello fetal y la piel
suprayacente
Medida precisa: 10 14 ss
El incremento de la TN esta
asociada con un amplio rango
de anormalidades
cromosomicas condicin
heterognea mecanismo
fisiopatologico mltiple

Expresin fenotpica de algunos fetos

con trisomas y otros fetos euploides
con alteraciones estructurales

FISIOPATOLOGIA
Falla cardiaca en asociacin con anormalidades
estructurales de corazn y grandes arterias.
Congestin venosa de cabeza y cuello causada
por constriccin del cuerpo fetal o por compresin
del mediastino superior.
Desarrollo anormal del sistema linftico
Falla del drenaje linftico causado por desordenes
neuromusculares
Anemia fetal o hipoproteinemia
Infeccin congnita

MEDIDA DE LA TN
Edad gestacional optima: 11 ss 13.6 ss, con una CRL
mnima de 45 mm y mxima de 84 mm
Razones:
Opcin de terminacin temprana y segura del embarazo
La incidencia de acumulacin de liquido nucal es menor despus de
las 14 ss
Tasa de xito en la medida: 98% (10 13 ss) vs. 90% (14 ss)

MEDIDA DE LA TN
Va transabdominal: 90%.
nicamente la cabeza fetal y el trax superior deben ser
incluidos. en la imagen (mxima magnificacin).
Debe obtenerse un corte sagital del feto.
Mas de una medida.
Diferencias intra e interobservador < 0,5mm en 95% de los casos.

MEDIDA DE LA TN
La TN incrementa con la longitud craneo caudal
CRL 45 mm mediana: 1.2 mm
p 95:
2.1 mm
CRL 84 mm mediana: 1.9 mm
p 95:
2.7 mm
El p 99 no cambia con respecto al CRL: 3.5mm

TN y Trisoma

3 mm
4 mm
5 mm
6 mm

=
=
=
=

Riesgo x 4
Riesgo x 21
Riesgo x 26
Riesgo x 41

Nicolaides K. Am J Obstet Gynecol 2004, 191(1) 45-67

Hueso nasal
Ausente 60 70% de Trisomas 21
Ausente 1% Normales
Piel Nasal

Punta

Cartlago
Hueso

Cicero: Ultrasound Obstet. Gynecol 2003

Criterios:

11 13 ss (CRL >/= 42 mm).

Magnificacin: Cabeza y trax superior en pantalla.
Corte sagital.
Transductor paralelo direccin nariz.

Brigatti KW., Fergal MS., Malone D; First trimestre screening for aneuploidy; Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004): 1 - 20

Ductus Venoso

 Normal:
Flujo pulstil bifsico.
Asociacin con aneuploida y defectos cardacos:
Flujo reverso al momento de la contraccin atrial.
S: 59 93%.
Predictor limitado.

Brigatti KW., Fergal MS., Malone D; First trimestre screening for aneuploidy;
Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004): 1 - 20

Ductus venoso
Incremento de la resistencia del ductus
Fetos afectos de cardiopatas
Crecimiento intrauterino restringido
Cromosomopatas en el primer trimestre
Tasa de deteccin del 70,4% de anomalas cromosmicas
entre las 10-16 s.
VPP
Menos de 35 aos
Entre 35-37 aos
Ms de 37 aos

10,3%
12,2%
38,7%

Ductus venoso
Si se combina con translucencia nucal
Se incrementa sensiblemente VPP en 50,0% en
gestantes de menos de 35 a.
E: 99,8%
En el screening precoz de cromosomopatas
Medicin de TN utilizada en primer lugar
Medicin del ductus slo en los casos en que la TN est
aumentada
Disminuir los falsos positivos y reducir el nmero de
tcnicas invasivas

Ductus venoso
En fetos euploides con valores patolgicos del ductus
venoso
Mayor incidencia de cardiopatas
Se recomienda en estos casos efectuar una estudio
ecocardiogrfico transvaginal precoz

MARCADORES
BIOQUIMICOS

Marcadores Bioqumicos
La tendencia actual es desplazar el screening de anomalas
cromosmicas desde el Trimestre Medio del embarazo
hacia el 1 Trimestre.
Los marcadores que han mostrado mayor utilidad en el 1
Trimestre son la fraccin libre de HCG y la PAPP-A.
Los resultados se expresan como una razn del valor medio
observado en embarazos normales a las diferentes EG
(MoM) (Poblacin normal MoM = 1).

PAPP-A
Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo
Protena sintetizada por el
citotrofoblasto.
En embarazos normales aumenta
con la EG.
En embarazos con alter.
Cromos. disminuye
significativamente en el plasma.
MoM: 0.5
Su eficacia disminuye a medida que
avanza la EG.

http://www.fetalmedicine.com/pdf/11-14/spanish/FMF-spanish.pdf

-HCG
Protena sintetizada por sinciciotrofoblasto.
En 1 Trimestre la fraccin libre
es mejor marcador que HCG intacta.
Emb. con T21 aumenta significativamente en el
plasma. MoM: 1.5 2
Deteccin 38%
Su eficacia aumenta con la EG.

http://www.fetalmedicine.com/pdf/11-14/spanish/FMF-spanish.pdf

MARCADORES DEL PRIMER

TRIMESTRE

%
DETECCION

EM + SN
EM + SN + PAPP + HCG

77
89

FALSOS +

5
5

Spencer K, Nicolaides K. Screening for trisomy 21 using first trimester ultrasound and maternal serum biochemistry in a
one-stop clinic: a review of three years experience. Br J Obstet Gynaecol 2003, 110(3) 276-280

MARCADOR DE PRIMER TRIMESTRE

8.514 mujeres
10 13 semanas de gestacin
Estudio multicntrico
IC: 95%
% Deteccin / Falsos +
T 21

T 18

EM

32.8 / 5

27.3 / 7.2

EM + PAPP + HCG

67.2 / 5

81.8 / 3.3

EM + SN

68.8 / 5

81.8 / 2.9

EM + SN+ PAPP + HCG

78.7 / 5

90.9 / 2

Wapner R et al. First-Trimester Screening for Trisomies 21 and 18. NEJM 2003, 349(15) 1405-1413

CONCLUSIONES
Estudios prospectivos en ms de 200.000 embarazos incluyendo 900
fetos con T21, demuestran que el tamizaje con TN detecta el 75%.
Estudios prospectivos en ms de 50.000 embarazos incluyendo 250
fetos con T21, demuestran que el tamizaje con TN, BHCG y PAPP-A
detecta el 85-90%.
Estudios retrospectivos sugieren que el tamizaje con TN, hueso nasal
y bioqumica del primer trimestre, puede detectar el 95% de fetos
con T21.

La prevalencia de anormalidades fetales y el resultado perinatal

adverso se incrementa exponencialmente con el aumento de la TN.
El Dx prenatal de aneuploidias es una labor multidisciplinaria.
La sensibilidad del diagnstico prenatal depende de cundo, dnde,
por quin y en quines se realiza el tamizaje.
La edad materna sola es un pobre parmetro para ser usado en la
poblacin como tamizaje para alteraciones cromsomicas por razones
mdicas y econmicas
La agudeza de una prueba de tamizaje es definido en trminos
prcticos por el balance entre la deteccin y TFP

Es necesario evaluar la deteccin de malformaciones congnitas

por ultrasonido en nuestro servicio, as como tambin conocer la
prevalencia de anomalas fetales en nuestra poblacin.
El consentimiento informado debe ser parte integral del proceso
de tamizaje